Kop Surat

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan :
2. Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan Kami masing-masing tersebut diatas, dari dan selaku
demikian untuk dan atas nama,s erta sah mewakili BPR ______________________________
berkedudukan di ________________________________, dengan ini menyatakan bahwa:

- Sehubungan dengan adanya pemberian pinjaman/pembiayaan dari Lembaga Pengelola

Dana Bergulir Koperasi dan usaha Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM) sebesar
Rp. _____________________________________________________________
maka dana tersebut akan kami salurkan kepada UMK sebanyak _________________ UMK,
sesuai dengan Daftar Definitif dan penyaluran tersebut diperkirakan akan menciptakan
lapangan usaha baru dan/atau tenaga kerja sebanyak kurang lebih sebanyak
_________________________________

Demikianlah pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................., 2013

Dirut :

(Materai Rp.6000,
Stempel dan tanda tangan)

Direktur :