FORM E

SURAT PERNYATAAN

TANDA TERIMA BANTUAN REHABILITASI SOSIAL ANAK TAHUN 2019

Nomor : 18 /LKSA/HFT/XII/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD

Jabatan : Ketua Yayasan

Alamat : Desa Ombul Kecamatan Arosbaya Kabupaten Bangkalan

Bertindak untuk dan atau atas nama LKSA:

Nama LKSA : Hidayatul Fatih

Alamat : Desa Ombul Kecamatan Arosbaya Kabupaten Bangkalan Kab/Kota Propinsi Jawa
Timur

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
menyatakan telah menerima Dana Bantuan Rehabilitasi Sosial Anak Tahun 2019 dari
Kementerian Sosial RI, melalui :

Bank : BNI Dana yang diterima Bantuan Rehabilitasi Sosial Anak : Rp 1.000.000 x 21
anak = Rp. 21.000.000 Total Bantuan Diterima LKSA : Hidayatul Fatih Terbilang Dua
Puluh Satu Juta Rupiah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 21 November 2019

Yang membuat pernyataan Kepala/Pimpinan

LKSA Hidayatul Fatih

Matera 600

MUHAMMAD