REKOMENDASI PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG-Tanjab Barat-Jambi

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kab./Kota Tanjab Barat
Tanggal 10 - 14 Oktober 2018
Surveior 3. Dr. Suherman, MARS
KRITERIA 8.6.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat Ada SK dan SOP pemisahan alat yang bersih dan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan Ada SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara Tidak dilakukan pemantauan terhadap SOP secara berkala perlu dilakukan pemantauan terhadap
berkala pelaksanan SOP secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan- Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas Ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan Ada SK penanggungjawab pengelolaan peralatan dan
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada kalibrasi
buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan Ada SOP kontrol peralatan, teesting dan perawatan secara
secara rutin rutin untuk peralatan klinis yang dugunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Ada sebagian dokumen hasil pemantauan kontrol / perlu dilakukan pelaksanaan
perawatan secara rutinperalatan pemantauan perawatan alat secara rutin
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan Ada SK dan SOP tentang penggantian dan perbaikan alat
alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan yang rusak
Jumlah

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas Ada SK pola ketenagaan dan persyratan kompetensi
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi. tenaga yang memberi yang memberi pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan Ada SOP kredential, tim kredential dan ada bukti -bukti
lisensi sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar Ada rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis agar Harus dilakukan pemetaan kompetensi,
sesuai persyaratan dan kualifikasi sesuai persyaratan dan kwlifikasi rencana peningkatan kompetensi dan
pelaksanaan peningkatan kompetensi
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan tidak ada proses evaluasi kinerja tenaga kesehatan dan Perlu dilakukan proses evaluasi kinerja
pelayanan klinis secara berkala tindak lanjut tenaga kesehatan dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil perlu dilakukan proses analisis dan
evaluasi tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga kesehatan
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan Ada SK tentang keterlibatab petugas pemberi layanan
aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis klinis dalam peningkatan mutu layanan klinis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan Ada Bukti penyediaan informasi tentangpeluang
bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis pendidikan dan peltihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga Ada dukungan dari manajemen tentang dukungan peluang perlu dukungan seperti dukungan
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut mengikuti pelatihan financial yang dianggarkan oleh
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat pelaksanaan dan evaluasi
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan ada sebagian dokumen tentang pelatihan dan pendidikan Perlu dokumen yangcukup setelah
dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. yang dilakukan petugas melakukan pelatihan/
pendidikan
Jumlah

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan kewenangan klinis
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, Tidak dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan perlu dilakukan penilaian terhadap
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus pengetahun dan keterampilan
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap harus dilakukan evaluasi dan tindak
uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas dan wewenang lanjut
Jumlah

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara Ada sebagian bukti pemantauan lingkungan fisik , jadwal Harus dilakukan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
rutin. pelaksanaan yang terjadwal
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem ada sebagian bukti pemeliharaan dan pemantauan instalasi harus dilakukan pemeliharaan dan pemantauan instalasi
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh listri, air, ventilasi, gas dan sistem lain listrik, air, gas medis yang terjadwal
petugas yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api Ada SOP jika terjadi kebakaran , ketersediaan APAR,
apabila terjadi kebakaran pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaandan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan Ada sebagian bukti pemeliharaan dan pemantauan idan Perlu dilakuakn pemeliharanan yang rutin
alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang perbaikan alat
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak Ada sebagian dokumen pelaksanaan, pemantauan, perlu dilakuakn pemeliharanan yang rutin
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan ,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya berbahaya dan penggunaan bahan berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Sudah dilakukan pemantauan evaluasi dan tindak lanjut Harus dilkukan pemantauan evaluasi dan tindak lnjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur tapi tidak dilakukan secara berkala terhadap SOP secara berkala
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut tidak dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Harus dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur terhadap pelaksanaan SK dan SOP penanganan bahan
penanganan limbah berbahaya berbahaya
Jumlah

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan Ada rencana program keamanan lingkungan fisik Perlu dilakukan rencana program dan pengawasan yang
fisik yang aman lingkungan rutin untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam Ada Sk penanggung jawab pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik Puskesmas
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Ada pbukti sebagian rencana mencakup perencanaan , Perlu dibuat rencana secara lengkap perencanaan
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Tidak dilakukan monitoring dan evaluasi dan tindaak Perlu dilakukan monitoring, evalausi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut. lanjut terhadap pelaksanaan program tsb
Jumlah

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasidiagnostik
terminologi lain yang konsisten dan sistematis dan terminologi
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Ada standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 terminologi
besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang Ada pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar dalam pelayanan
nasional atau lokal
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas Ada SK dan SOP tentang akses terhadaprekam medis
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan Ada bukti Akses petugas terhadap informasi yang
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab dibutuhkan
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai Ada Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
dengan kebijakan dan prosedur terhadap rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Ada bukti hak untuk mengakses informasi tsb perlu dilakukan penyimpanan RM yang aman dan tidak
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan mempertimbangkan tk kerahasiaan semua petugas boleh mengakses RM
informasi
Jumlah

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap Ada SK pelayanan rekam medik dan metode identifikasi
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi Ada SK pelayanan rekam medik memuat tentang sistem Perlu dilakukan sistem penyimpana dan pengkodean yang
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien pengkodean, penyimpanan dokumentasi rekam medis sistematis agar penemuan RM lebih cepat
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas Ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai kebijakan penyimpanan masa retensi dan SOP
peraturan perundangan yang berlaku. penyimpanan
Jumlah

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, Ada kebijakan ( SK ) tentang isi rekam medis
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan Tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapanisi harus dilakukan pelaksanaan penilaian kelengkapan isi
dan ketepatan isi rekam medis rekam medis rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis Ada SOP tentang kerahasiaan rekam medis
Jumlah
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : PELABUHAN DAGANG
Kab./Kota : TANJUNG JABUNG BARAT
Tanggal : 10-14 Oktober 2018
Surveior : 1. dr. MEDIA YULIZAR, MPH
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK 024/Kapus/I/2018 ttg jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas Pusk Pelabuhan Dagang untuk UKM esensial 6
layaan, pengembangan 9 dan pelayanan UKP 10,
ada Pelayanan Puslng 1 kali per bulan per desa
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada leaflet, poster, papan, neonbox tentang jenis
dan jadwal pelayanan. layanan UKM dan UKP serta jadwal pelayanan.
Hari kerja 6 hari. Motto layanan sehat anda
prioritas kami dgn tata nilai TEMPOYAK
(Transparan, Empati, Manfaat, Profesional,
Objektif, Yakin, Akuntabel dan Komitmen)
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada SMD yang sudah dilakukan di semua desa (1
dengan masyarakat. kelurahan dan 9 desa) pada Januari 2018, diikuti
dgn MMD di semua desa. Upaya lain melalui
Minilok Linsek sudah 3 kali, kotak saran, kotak
kepuasan dan survey IKM. Dari hasil rekapan
SMD 5 masalah : Jamban, merokok, ASI eksklusif,
sampah dan kespro remaja
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Info kebutuhan masyarakat didapat melalui
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survey SMD (kegiatan UKM), survey IKM
(kegiatan UKP), kotak saran dan pertemuan2
survei atau kegiatan lainnya. lainnya. Hasil SMD 2018 sudah dianalisa dengan
metode USG dan fishbone.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada dokumen Rencana Lima Tahunan Puskesmas
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat 2016-2021, RUK 2018, RPK 2018 dan RUK 2019
yang sudah terintegrasi BOK, JKN dan APBD. Ada
dengan melibatkan masyarakat dan sektor bukti minilok membahas perencanaan puskesmas
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi dan identifikasi masalah. Ada tim PTP, rapat tim
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. PTP 6 kali
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada notulen 3 kali minilok tribulan, 9 kali minilok Perlu dilakukan kajian kselarasan antara kebutuhan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara bulanan, ada penyampaian visi yaitu terwujudnya dan harapan masyarakat dgn visi, misi dan tupoksi
derajat kesehatan masyarakat yang optimal dan Puskesmas, sehingga mutu pelayanan dan tingkat
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, puskesmas yang unggul dalam bidang pelayanan kepuasan masyarakat semakin meningkat
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dasar, misinya ada 3 dengan 4 fungsi. Belum
terlihat proses penyelarasan dgn visi, misi dan
tupoksi Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada bukti keterlibatan lintas sektor dan toma
aktif untuk memberikan umpan balik tentang dalam upaya mendapat umpan balik layanan,
melalui SMD dan MMD, kotak saran dan survey
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap IKM. Ada bukti pelaksanaan berupa
pelayanan Puskesmas absensi/daftar hadir, foto dan laporan/ notulensi
pertemuan lokmin lintas sektor. Beberapa umpan
balik terkait kebersihan, keramahan dan lama
menunggu
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP dgn no SOP/ADM/PD/001 tentang Lakukan identifikasi terhadap tanggapan masyarakat
masyarakat tentang mutu pelayanan identifikasi kebutuhan masyarakat. Identifikasi tentang mutu pelayanan secara periodik sesuai jadwal
lain melalui kotak saran, kotak kepuasan, minilok yang telah ditentukan. Selanjutnya dianalisa,
lintas sektor, survey IKM, SMD, MMD, WA disimpulkan, dilakukan intervensi atau tindak lanjut
maupun masukan langsung. Belum semua dan dievaluasi (PDCA)
diidentifikasi, dianalisa, ditindaklanjuti dan
dievaluasi (PDCA)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada tabel bukti respons terhadap umpan balik. Hasil survey kepuasan yang turun naik berarti kulitas
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Survey IKM dilakukan Juli-September, 5 cluster pelayanan yang diberikan belum standar, belum
pertanyaan, responden 97 orang. Hasil kumulatif konsisten. Lakukan pelayanan sesuai SOP dan tata nilai
memberikan kepuasan bagi pengguna baik (94,8%), namun dibeberapa items masih Puskesmas
pelayanan. perlu ditingkatkan, misal pemberian informasi
langsung kepada pasien
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada bukti minilok bulanan yang sudah dilakukan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan 9 kali, Minilok Lintas Sektor 3 kali, ada 5
permasalahan prioritas`yaitu cakupan pelayanan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk lansia, cakupan jamban sehat, ASI eksklusif,
perbaikan kespro remaja dan kunjungan posyandu yang
masih rendah
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Inovasi yang dilakukan adalah "Serambi Sehat Susun KAK untuk kedua inovasi sesuai dengan rumus
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Lansia" Desa Gemuruh modifikasi dari posyandu 6W + 2 H yitu Why, what, where, when, who dan
lansia sejak Januari 2018, sdh ikut bursa inovasi whom serta How dan How much. Lanjutkan
pemenuhan kebutuhan sumber daya desa melalui pedamping desa kemendes. Inovasi pelaksanaan inovasi, lakukan evaluasi setiap 6 bulan,
lainnya "Satgas Pejam Mata" (Satuan tugas feedback ke 2 dsa tsb dan Camat.
pemicuan jamban masyarakat Taman Raja) baru
diimplementasi, belum dilakukan evaluasi output
dan outcome. Belum ada KAK untuk kedua
inovasi.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada SOP/ADM/PD/002 ttg perbaikan dalam Kembangkan inovasi IT dan inovasi program lainnya
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu mekaisme kerja, laporan, foto. Untuk IT, sesuai prioritas masalah
Puskesmas Pelabuhan Dagang memiliki call
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan centre ambulans, email, facebook
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada dokumen Rencana 5 tahunan Puskesmas,
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan ada dokumen RUK Puskesmas tahun 2018 dan
RUK 2019 yang sudah terintegrasi. Ada SK
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 019/Kapus/I/2018 tentang TiM Perencanaan
masyarakat. Tingkat Puskesmas (tim PTP)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada dokumen RPK 2018 dan sesuai dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran yang dialokasikan Dinkes yaitu 1,036
milyar, sedagkan RUK 2018 nilainya 947
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan (tambahan untuk kegiatan PIS-PK dan kampanye
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. MR). RUK 2019 usulannya 1, 042 miliar
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Terbukti keterlibatan Lintas Program dan Lintas
lintas program dan lintas sektoral. Sektor melalui lokmin dan rapat-rapat
koordinasikan yang diadakan oleh camat
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Dokumen RUK 2019 dan RPK 2018 sudah
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi antara UKM dan UKP, antara BOK,
JKN dan APBD
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Dari dokumen yang ada, sudah terlihat adanya
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kesesuaian antara RUK, RPK dengan Rencana lima
tahunan berupa tabel
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK 044/Kapus/I/2018 dan SOP/ADM/PD/003 Monitoring perlu dilakukan secara berkala dan setiap
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung tentang Monitoring dan Tindak Lanjut monitoring harus dicatat dan didokumentasikan untuk
Monitoring. Pelaksanaan melalui minilok, dibandingkan hasilnya pada monitoring selanjutnya
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin supervisi ke 3 Pustu dan 5 Poskesdes, bukti
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai pelaksanaan atau laporan monitoring masih
dengan perencanaan operasional. sangat minim
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK 026/Kapus/I/2018 tentang penetapan Review dokumen indikator yang ada, sesuaikan dengan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan indikator prioritas monitoring dan penilaian kondisi Puskesmas. Untuk pelaksanaan monitoring
kinerja pelayanan puskesmas. Dipakai indikator dapat memakai SPM Dinkes 2017 (PMK 43/VII/2016).
pencapaian hasil pelayanan. program dan indikator mutu. Bukti pelaksanaan Lakukan monitoring secara berkala, setahun minimal 2
sangat minim kali
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada dokumen hasil analisis pencapaian indikator Lakukan analisis hasil monitoring dan capaian indikator
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan program dan tindak lanjutnya, namun masih SPM dan capaian kinerja, susun Rencana Tidak
dalam bentuk yang sangat sederhana berupa Lanjutnya, publikasikan dan implementasika RTL yang
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tabel telah disusun.
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Belum ada SOP terkait Revisi rencana, program Susun SOP terkait revisi perencanaan operasioal.
terhadap perencanaan operasional jika kegiatan, pelaksanaan berdasarkan hasil Lakukan kajian terhadap perencanaan yang telah
monitoring, Belum ada bukti tertulis pernah dibuat, analisis, jika perlu lakukan revisi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring dilakukan revisi.
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Ka Puskesmas tentang jenis-jenis layanan
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman yang ada di Puskesmas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada bukti dilakukan sosialisasi tentang jenis-jenis Perlu dilakukan pengembangan metode sosialisasi
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan layanan kepada pengguna meski belum semua seperti website, pembuatan audio visual dll
pengguna memanfaatkan layanan yang ada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada bukti pemberian informasi kepada
program maupun lintas sektoral mendapat masyarakat, lintas sektor (LS) tentang tujuan,
sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas melalui
informasi yang memadai tentang tujuan, pertemuan minilok lintas sektor, sudah 3 kali
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan pada tahun 2018, ada bukti berupa undangan,
Puskesmas daftar hadir, notulen, foto kegiatan.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada KAK peran LP dan LS dalam pelaksanaan Lakukan evaluasi, dapat dengan memakai kuesioner
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kegiatan UKM. Ada bukti pemberian informsi untuk mengetahui apakah masyarakat memahami
kepada masyarakat, lintas sektor (LS) terkait pesan yang disampaikan, jangan sampai terjadi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh program dan layanan kesehatan melalui mispersepsi terhadap pesan yang disampaikan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak pertemuan minilok lintas sektor, banner, brosur
terkait. dan leaflet, namun belum pernah dilakukan
evaluasi terhadap pemahaman masyarakat/Lintas
Sektor
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Akses ke Puskesmas dari 9 desa dan 1 kelurahan
pelayanan mudah karena lokasi Puskesmas berada ditengah
dan jalanan cukup bagus. Akses internal
Puskesmas juga jelas dengan denah, panah
penunjuk dan tulisan keterangan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Loket pelayanan dibuka Senin-Sabtu pk 8.00-

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 12.00 selanjutnya melalui UGD 24 jam
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan di dalam dan di luar
ditentukan. gedung Puskesmas, posyandu, posbindu,
pemberitahuan ke gampong melalui surat dan
melalui bides
EP 4 4. Teknologi dan mekaisme kerja dalam Teknologi yang sudah digunakan adalah telp/sms Perlu dikembangkan teknologi komunikasi lainnya
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses center ke no 085809748089, FB, IG, Email, WA, kedepan seperti web site, FB, pendaftaran online dst
dan aplikasi P-care
terhadap masyarakat
Ep 5 5. Ada`strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada SK 005/Kapus/I/2018 tentang media
kemudahan akses masyarakat terhadap komunikasi dan umpan balik yg digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
pelayanan program di Puskesmas. Ada bukti komunikasi
yaitu penyuluhan dengan leaflet, banner dan
poster.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Akses komunikasi melalui pertemuan minilok Semua komunikasi yang dilakukan dengan lintas sektor
dan pelaksana untuk membantu pengguna Lintas`Sektor, kotak saran, telepon/hp dan sms dan pengguna layanan perlu dicatat,
centre, namun belum semua didukung dengan didokumentasikan sehingga dapat dilakukan evaluasi,
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai bukti dokumentasi siklus PDCA
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal untuk loket dan jadwal luar gedung
Puskesmas. per program
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Jadwal kegiatan sudah dari dulu disepakati
bersama. bersama saat pertemuan minilok lintas sektor,
konfirmasi kepastian kegiatan melalui bides
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Sebagian besar kegiatan dalam dan luar gedung Lakukan pencatatan waktu pelaksanaan kegiatan diluar
dan rencana yang disusun dapat dilaksanakan sesuai jadwal namun belum gedung, evaluasi ketepatan waktunya
ada bukti evaluasi tertulis
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP/ADM/PD/004 tentang Koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Integrasi Penyelenggaraan Program dan
Penyelenggaraan Pelayanan. Bukti pelaksanaan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga dokumen minilok bulanan dan triwulan yang
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sudah dilakukan semuanya sebanyak 12 kali
pelayanan. dalam tahun 2018
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Belum ada panduan penyusunana pedoman, KAK Perlu segera direvisi tata naskah Puskesmas sebagai
kegiatan didokumentasikan. dan SOP, ada tata naskah Puskesmas namun pedoman dalam penyusunan dokumen, KAK, SOP dan
hirarki utk penulisan regulasi masih laporan2 lainya
salah/terbalik. Telah disusun beberapa KAK utk
program kegiatan dan SOP utk teknis
operasional/pelaksanaannya, namun belum
menjawab 6 W + 2 H
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada SOP/ADM/PD/005 tentang masalah Susun SOP tentang kajian terhadap masalah2 spesifik
spesifik yang ada dalam proses potensial. Dokumen yg ada hasil penilaian dan potensial diprogram dan pelayanan. Lakukan
kinerja, masalah pada kesling cakupan kunjungan kajian berikut PDCA nya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya jamban sehat dan ASI eksklusif.
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum disusun register resiko, belum ada daftar Susun list/ daftar register resiko. Lakukan upaya
yang potensial terjadi dalam proses masalah potensial pencegahan seoptimal mungkin
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada hasil monitoring tetap dari bulan ke bulan, Lakukan dan dokumentasikan monitoring yang
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan namun belum dilakukan terhadap semua dilakukan secara berkala untuk setiap program
program kegiatan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti pemberian informasi kepada Perlu dilakukan evaluasi pemberian informasi
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat, ada foto, ada jadwal per bulan per terutama pemahaman dari penerima informasi
program yang disampaikan melalui lokmin lintas terhadap informasi yang telah disampaikan
pihak terkait. sektor dan penyuluhan langsung, namun belum
dievaluasi pemahamannya
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti perbaikan pelayanan berdasarkan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi harapan masyarakat, ada bukti perbaikan alur,
misal UGD
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada SOP/ADM/PD/006 tentang Koordinasi dalam Dokumentasi terkait konsultasi dengan pimpinan atau
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksanaan program. Koordiasi dan konsultasi penanggungjawab, cukup dilakukan pada LKH (lembar
sudah dilakukan namun baru sebagian kerja harian) setiap tenaga Puskesmas
membutuhkan didokumentasikan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP/ADM/PD/004 tentang koordinasi dan Sama seperti konsultasi, dokumentasi terkait
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan integrasi. Mekaisme komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi dengan pimpinan atau
dalam pelaksanaan program sudah ada, namun penanggungjawab, cukup dilakukan pada LKH (lembar
bukti koordinasi masih sangat sedikit. kerja harian)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP/ADM/PD/006 tentang Koordinasi dalam Lengkapi SOP untuk semua program kegiatan, SOP
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan program, ada pedoman teknis untuk pelayanan dan SOP untuk tertib administrasi,
pelaksanaan program secara nasional, namun lakukan sesuai dengan yang tertulis pada SOP,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, belum seluruhnya dilaksanakan evaluasi, sesuai siklus PDCA
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada dukungan dari ka Puskesmas terhadap
pimpinan Puskesmas pelaksana yang disampaikan pada apel pagi dan
lokmin bulanan, tidak tergambar adanya konflik
di internal Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SK dan SOP tentang media komunikasi dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran program di
pelayanan, maupun pihak terkait tentang Puskesmas, ada bukti umpan balik dari
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya masyarakat
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan balik yang diterima sudah Semua umpan balik yang diterima dari pasien dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti diidentifikasi, dianalisis dan dibuat rencana masyarakat harus didokumentasikan, identifikasi,
tindaklanjut, ada tabel rekap kotak saran, namun analisis, evaluasi, tindak lanjut (PDCA)
belum semuanya direalisasikan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Sebagian umpan balik dan keluhan sudah Keluhan dan umpan balik yang belum selesai
keluhan dan umpan balik. ditindaklanjuti, sebagian belum ditindaklanjuti harus dimonitor sampai selesai
ditindaklanjuti
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Baru sebagian dari yang sudah ditidaklanjuti Evalusi harus dilakukan terhadap keluhan dan umpan
keluhan/umpan balik. dilakukan evaluasi balik yang sudah ditidaklanjuti
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP/ADM/PD/011 tentang Penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas, oleh pimpinan dan
penanggungjawab. Ada bukti dibahas di lokmin
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya bulanan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada penilaian kinerja yang sudah dilakukan yang Dokumen PKP sebaiknya dibuat dalam bentuk grafik
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya terfokus pada peningkatan pelaksanaan UKM dan atau jaring laba-laba, sehingga mudah untuk
pelayanan UKP, Dokumen PKP (Penilaian Kinerja dimengerti
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Puskesmas) dibuat dalam bentuk tabel
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK 026/Kapus/I/2018 tentang Indikator
penilaian kinerja prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja.
Ada SK Dinkes no 216 tentang indikator prioritas
dan indikator mutu. Ada profil puskesmas dan
tabel pencapaian SPM.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada dokumen Rencana 5 tahunan Puskesmas
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai 2016-2021, ada RUK dan RPK dengan pentahapan
target pencapaian indikator kinerja yang jelas,
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas ada tabel instrumen penilaian
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Rencana monitoring dan penilaian kinerja baru Lakukan analisa terhadap target yang belum tercapai
secara periodik untuk mengetahui kemajuan satu kali dilakukan dalam bentuk tabel, belum dengan metode fish bone, atau root cause analysis
dianalisa
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja, tabel hasil audit, sudah
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dianalisis dan diumpanbalik ke lintas sektor
melalui Lokakarya mini ke 2 buln Juni. Ada
feedback dari Dinas, pada minilok pertama
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil penilaian kinerja dianalisis secara sederhana
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dan sudah dilakukan kaji banding ke Puskesmas
Sukarejo pada tanggal 25 Juli 2018, kelebihan
dilakukan juga kajibanding adanya sanitarian kit dan arisan jamban.
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Penilaian kinerja dilakukan untuk setiap program
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk tabel dilakukan oleh masing2
program. RTL kaji banding adalah terobosan
Puskesmas inovasi utk jamban yang diberi nama SATGAS
PEJAM MATA
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Capaian kierja yang masih kurang telah
perencanaan periode berikutnya dituangkan didalam RUK 2019
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja dilaporkan ke Dinas oleh
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan masing2 program, telah disusun juga profil tahun
2017. Masalah jamban, ASI, rokok, sampah,
Kabupaten/Kota pendidikan seks/kespro remaja
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : TANJUNG JABUNG BARAT
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio Puskesmas Pelabuhan Dagang didirikan sekitar tahun 1988,
merupakan Puskesmas Non Rawat Inap dengan jumlah
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan penduduk 13.909 jiwa, luas wilayah kerja/kecamatan 345.69
kesehatan km2
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Ada denah, sudah di rehab besar 2 kali, tahun 2012 dan 2016.
ruang daerah Membawahi 3 Poskesdes dan 5 Pustu
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas 13.909 jiwa, kategori
kesehatan daerah pedesaan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Ada SK izin operasional dari DPMTSP kabupaten Tanjung Jabung
Barat
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Bangunan Puskesmas permanen, ada denah ruangan
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Bangunan puskesmas sendiri, rumah medis/paramedis ada 3 unit
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Ada pagar namun belum ada SPAL atau IPAL
Perlu segera dibangun SPAL, IPAL krn dapat membahayakan
lingkungan yang sehat. lingkungan sekitar
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Ruangan kurang tertata, belum ada poli lansia, ruang ASI tidak Perlu ditata kembali ruang yang ada, sehingga lebih
kebutuhan pelayanan layak, Laboratorium perlu di tata, rehab kecil proporsional
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
Akses Puskesmas mudah, keamanan baik, kenyamanan cukup
kenyamanan. baik
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia Ada`fasilitas kursi roda, belum ada toilet lansia, bangku tunggu Perlu ditambah sarana prasarana yang berorientasi kepada
lansia, reiling dan poli lansia masyarakat resti dan disabilitas
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Ada APAR 3 unit, listrik PLN, ada genset, sampah biasa dibakar,
sampah medis padat ada MoU dgn Puskesmas Sekorejo utk Pengelolaan sampah biasa perlu dipikirkan untuk tidak dibakar,
pembakaran dgn incenerator, ada internet dan wi fi, SPAL dan namun dilakukan pemilahan dan 3R (reuse, reduce, recycle)
IPAL belum ada
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada jadwal pemeliharaan sarana prasarana dan bukti
prasarana Puskesmas pemeliharaan berupa lembar ceklist
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada tabel hasil monitoring, ada lembar ceklist harian dan bulanan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Ada dilakukan monitoring terhadap air, listrik, cahaya, udara,
Puskesmas yang ada sanitasi, gas O2, hasilnya ditulis dalam lembaran bentuk tabel
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Tidak lanjut hasil monitoring sudah dilakukan, kecuali westafel/
tempat cuci pewarnaan di ruang laboratorium
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Peralatan medis dan non medis hanya ada sebagian, sesuai dgn
jenis pelayanan yang disediakan pengisian ASPAK baru 63% terpenuhi, yg belum ada Pusling Kit, Buat KIB (inventaris barang) untuk semua jenis inventaris
Puskesmas, buat KIR untuk masing2 ruangan, isi aplikasi ASPAK
Promkes Kit dan Ambulans, jenis alat kesehatan umum, semua untuk inventarisasi alkes secara nasional, buat usulan
ada tapi jumlahnya yang kurang, ada daftar kebutuhan sesuai permintaan alkes ke Dinkes
PMK 75/2014
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada jadwal pemeliharaan mingguan utk masing2 ruangan,
peralatan medis dan non medis tanggungjawab ka ruangan masing-masing. Ada kartu Siapkan KIR di setiap ruangan, lakukan monitoring ecara
monitoring perawatan barang inventaris namun belum semua berkala
terisi lengkap
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada format monitoring alat medis dan non medis, namun belum Isi ASPAK, lakukan monitoring berkala
peralatan medis dan non medis terisi lengkap
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Monitoring fungsi peralatan belum dilakukan secara berkala,
Lakukan monitorig secara berkala
medis dan non medis baru dilakukan satu kali
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Hasil monitoring, air, sampah, sanitasi, listrik, APAR, peralatan, Usahakan penambahan sarana prasarana
ambulance 1, pusing tidak ada, belum semua ditindaklanjuti
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Kalibrasi sudah dilakukan terhadap 18 jenis peralatan Buat usulan ke Dinkes, semua alat ukur harus dikalbrasi
medis yang perlu dikalibrasi minimal 1x per tahun
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada peralatan yang membutuhkan izin khusus
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas adalah tenaga medis, dokter umum dengan
pangkat III/b, bertugas di Pelabuhan Dagang sejak
pengangkatan, sudah mengikuti Pelatihan Manajemen
Puskesmas pada akhir tahun 2017
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada syarat kompetensi, untuk pendidikan dan massa kerja
minimal 2 tahun di Puskesmas terpenuhi, dilantik sebagai Ka Usul ke Dinkes untuk Ka Puskesmas dan Ka TU segera dikirim
mengikuti pelatihan MP
Puskesmas Januari 2017
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada uraian tugas yang disusun sendiri oleh Ka Puskesmas
sebelumnya
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada SK jabatan, ada STR selaku dokter umum
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan Ada dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai PMK 75/2014, Perlu tambahan nakes 1 dokter umum, 1 dokter gigi da 1
tenaga yg kurang hanya rekam medis, tenaga yang berlebih rekam medis
perawat dan bidan, total jumlah pegawai 70 org.
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Ada tabel persyaratan kompetensi utk 12 jenis tenaga yang
jenis tenaga yang dibutuhkan diperlukan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Jumlah pegawai 70, PNS/ASN 46, tenaga kontrak 14, tenaga
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan bakti 10 orang. Utk tenaga yang kurang Puskesmas mengusulkan
PDPK (pegawai dengan perjanjian kerja} dibayar dari Jasa medis
melalui Dinkes
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada uraian tugas untuk setiap nakes, baik yang UKM maupun
yang bekerja di Puskesmas yang UKP, baik tugas pokok maupun pengembangan, namun Perlu dibuat uraian tugas utk seluruh pegawai Puskesmas
belum dibuat untuk seluruhnya
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Ada izin kerja nakes (STR/ SIK/ SIP) pada file kepegawaian, ada
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain rekapn datanya yang dilegkapi dengan informasi tanggal Buat daftar/list untuk memudahkan pemantauan yang disertai
keterangan kadaluarsa
dipenuhi kadaluarsa
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada SOTK Puskesmas Pelabuhan Dagang berupa bagan struktur
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh Ka Dinkes.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK 002/Kapus/I/2018 ttg penetapan Penanggungjawab
jawab Program/Upaya Puskesmas program/ upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Ada SOP/ADM/PD/012 ttg Komunikasi dan Koordinasi, bukti Gunakan Buku Kerja Harian untuk pembuktian komunikasi dan
posisi-posisi yang ada pada struktur pelaksanaannya sangat minim koordinasi internal telah dilakukan
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada uraian tugas per jabatan, kepala puskesmas dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi penanggungjawab program, ada tugas pokok dan uraian tugas
Puskesmas program
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, Sebagian besar tenaga sudah memahami uraian tugasnya, Sosialisasikan terus menerus tentang uraian tugas sehingga
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan namun sebagian masih ada yang belum hafal saat diuji simulasi semua tenaga memahami dan melaksanakannya
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Hanya ada pernyataan singkat tentang evaluasi uraian tugas, Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh tentang uraian tugas
tugas belum dilakukan secara rutin
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Struktur organisasi Puskesmas Pelabuhan Dagang sudah direvisi
Puskesmas secara periodik pada tahun 2017, untuk tahun 2018 dikembangkan dgn
penambahan untuk Kespro dan PKPR
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Terjadi perubahan SOTK, kemudian diusulkan ke Dinkes dan
penyempurnaan struktur telah ditetapkan
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Ada standar kompetensi dan dokumen persyaratan kompetensi
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. ka puskesmas, penanggungjawab program dan pelaksana
kegiatan UKM dan UKP
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Semua tenaga sudah pendidikan D3 (memenuhi syarat), namun
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. ada rencana pengembangan untuk Penyakit Tidak Menular dan
Pengobatan Tradisional
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
Ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi, kebutuhan
berdasarkan kebutuhan terhadap 1 jenis tenaga (rekam medis) sesuai PMK 75/2014
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Penyimpanan file atau dokumen kepegawaian dilakukan
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, berdasarkan status PNS/CPNS, dimana tenaga yg ada PNS 46
keterampilan dan pengalaman orag, kontrak 14 orang dan bakti/sukarela 10 orang
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan Dokumen SIK, STR, STTPL, disatukan dengan dokumen Lakukan pemilahan terhadap dokumen kompetensi, buat
kepegawaian lainnya list/daftar sehingga mudah untuk monitoring kadaluarsanya
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

Belum ada evaluasi dilakukan karena belum ada pelatihan yang
pengelola dan pelaksana pelayanan diikuti, utk pertemuan yang diikuti sudah disosialisasikan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Ada SK 033/Kapus/I/2018 ttg Kewajiban Mengikuti Program
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti Orientasi, yang ditujukan kepada PenanggungJawab Program
dan pelaksana kegiatan yang baru. Juga ada SOP nya da KAK nya
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi yang dilaksanakan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi sesuai siklus
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan pada 14 orang tenaga yang baru dimutasikan, belum dilakukan
evaluasi terkait orientasi yng dilakukan PDCA
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Ada SOP/ADM/PD/012 ttg mengikuti Seminar, Pendidikan dan Usulkan ke Dinkes untuk tenaga2 yang sudah lama agar dapat
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau Pelatihan, belum diimplementasikan dan belum dievaluasi. mengikuti kursus penyegaran/ pelatihan untuk
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat Banyak tenaga yag sudah lama tidak mengikuti pelatihan mempertahankan kompetensinya
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Ada SK 012/Kapus/I/2018 ttg visi, misi, tujuan, tata nilai dan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan budaya. Ada dokumen proses penyusunannya dengan
melibatkan seluruh staf melalui minilok pada bulan Januari 2018
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana Ada SOP/ADM/PD/014 ttg Komunikasi, visi, misi, tujuan dan tata
nilai puskesmas, sudah disosialisasi ke masyarakat dan internal,
pelayanan, dan masyarakat kepada pelaksana melalui brosur, apel harian dsb
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan Ada SOP/ADM/PD/015 ttg Peninjauan kembali tujuan dan tata Perlu dikaji kembali apakah tata nilai yang dipakai memang
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan nilai Puskesmas, namun belum pernah dilakukan dapat dinilai/ dievaluasi, SABIL (sopan, amanah, bersih, ikhlas,
legal)
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Capaian kinerja dan cakupan program perlu dikaji kaitannya
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata Ada SOP/ADM/PD/016 tentang Penilaian Kinerja sesuai visi, misi,
tujuan dan tupoksi
dengan misi puskesmas, sehingga dapat dievaluasi apakah 5
nilai Puskesmas. misi puskesmas telah tercapai
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Secara rutin dilaksanakan Pengarahan oleh Ka Puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana maupun oleh Penanggungjawab program dlm Pelaksanaan
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab tugas dan tanggung jawab. Bukti pengarahan dari notulen
minilok bulanan puskesmas
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Ada SOP/ADM/PD/016 tentang Penilaian Kinerja Puskesmas, ada
dokumen Evaluasi Kinerja Puskesmas tahun 2017 dan tahun
2018, hasil penilaian kinerja ditampilkan dalam bentuk tabel dan
grafik jaring laba-laba.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada struktur organisasi utk tiap ruangan/program, namun belum Lakukan kajian efektivitas struktur yang ada di ruangan
Puskesmas yang efektif. dilakukan kajian efektifitasya
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP/ADM/PD/017 tentang Penetapan Sistem Pencatatan
dibakukan. dan Pelaporan. Ada bukti pencatatan pelaporan yg telah
dilakukan seperti laporan progam
Jumlah
KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi Ada uraian tugas dan ada Kewajiban Penanggungjawab UKM
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan Puskesmas dan Pelaksana untuk Memfasilitasi Peran Serta
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, Masyarakat, ada bukti implementasinya
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Ada SOP/ADM/PD/018 dan KAK terkait Pemberdayaan
peran serta masyarakat dalam pembangunan Masyarakat. Pelaksanaan SMD dan MMD pada awal tahun 2018.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat perlu didokumentasikan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. dgn baik dan Puskesmas juga harus memikirkan terobosan2
Kegiatan pemberdayaan masyarakat ada terlihat waktu baru/ inovasi terkait peran serta masyarakat untuk
kunjungan ke Posyandu, dukungan utk PMT balita dan balon2
meningkatkan cakupan program/ derajat kesehatan
Dokumentasi sangat minim.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Ada SOP/ADM/PD/019 tentang Mekanisme Komunikasi dan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Koordinasi Program dan masyarakat ttg penyelenggaraan Tingkatkan komunikasi dgn masyarakat melalui SMD, MMD,
program kegiatan puskesmas. Ada beberapa cara komunikasi survey IKM dan intensifkan semua UKBM (posyandu, posbindu
yang digunakan namun belum terbukti efektif, dokumentasi dll)
minim
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas Ada SOP/ADM/PD/020 tentang Instrumen utk penilaian
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah penanggungjawab program dan penanggungjawab pelayanan.
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari Ada Kerangka Acuan Penilaian kinerja Penanggungjawab
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun program Puskesmas. Ada bukti penilaian akuntabilitas berupa
SKP dan laporan program
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SOP/ADM/PD/021 tentang Pendelegasian Wewenang Pelimpahan wewenang perlu dilakukan untuk tenaga dokter
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung Dengan Kriteria Yang Jelas. Dalam pelaksanaan kegiatan, bukti gigi yang belum ada sementara ada dental unit yang dapat
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan pelaksanaan surat pendelegasian wewenang dari dokter ke difungsikan, misal dengan meminjam drg dari Puskesmas
apabila meninggalkan tugas. perawat terdekat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SOP/ADM/PD/022 tentang Umpan balik/ pelaporan dari Penyampaian umpan balik perlu dilakukan oleh setiap
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab pelaksana ke penanggungjawab, ada bukti pelaksanaannya pd pelaksana kepada penanggungjawab program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk Minilok bulanan puskesmas namun belum berdampak pada sehingga dapat diambil tindakan atau kebijakan yang
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. perbaikan kinerja berdampak pada perbaikan kinerja
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada identifikasi peran pihak terkait yg dilakukan melalui Mini
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Lokakarya Lintas Sektor, yaitu Camat, Kapolsek, Dikpora,
Puskesmas diidentifikasi. Keuchik/Kades, TP PKK, PLKB dan Ka KUA
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada daftar tentang uraian tugas dan wewenang dari masing-
masing pihak terkait, namun belum ditetapkan dengan suatu Peran masing-masing pihak terkait perlu ditetapkan dgn SK
Camat selaku penguasa wilayah
keputusan
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. Ada SK dan SOP tentang Pembinaan, Komunikasi dan koordinasi.
Segala bentuk komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait
Pelaksanaannya melalui Lokmin Lintas Sektor per triwulan, rapat
koordinasi rutin setiap bulan di kecamatan, WAG, FB dan kontak perlu didokumentasikan sehingga mudah untuk di monitor,
evaluasi dan ditindaklanjuti (PDCA)
langsung, belum semua didokumentasikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Ada SOP Evaluasi peran pihak-pihak terkait, sudah dilakukan
Lakukan evaluasi peran lintas sektor secara sistem, mulai dari
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. evaluasi, ada tabel hasil evaluasi tapi tidak ada bukti proses P1 sampai dengan P3, dokumentasikan dengan baik
pelaksanaan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada panduan pedoman (manual) mutu Puskesmas Pelabuhan
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Dagang
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Ada pedoman pelayanan dan panduan kerja berupa KAK
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan program, seperti KAK Upaya kesehatan,
Puskesmas. pedoman Germas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Ada SOP/ADM/PD/023 tentang pelaksanaan kegiatan-kegiatan
upaya Puskesmas dan pelayanan sesuai kebutuhan
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian Ada SK 048/Kapus/I/2018 tentang pedoman pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. Pengendalian dokumen perlu dilakukan secara sistem,
dokumen dan rekaman pd UPTD Puskesmas Pelabuhan Dagang, dipastikan perbedaan antara dokumen asli/master dengan
SOP/ADM/I/024 tentang Pengendalian dokumen mulai terbit dokumen yang dipakai harian. Perlu kaji ulang semua dokumen
sampai pemusnahan rekaman. Pengendalian dokumen belum
dilakukan secara sistem, beberapa dokumen double yang dibuat dalam rangka akreditasi (SK, SOP, KAK dll)
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur. Ada Panduan penyusunan KAK dan SOP tersirat di pedoman Setiap kegiatan perlu didukung dengan bukti dokumentasi
(manual) mutu dan pedoman penyusunan dokumen akreditasi, proses penyusunan/perencanaannya, kemudian
ada pedoman tata naskah, belum ada bukti proses penyusunan pelaksanaannya sampai evaluasinya (P1-P2-P3).
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada SK 017/Kapus/I/2018 tentang Komunikasi Internal pd UPTD
internal di semua tingkat manajemen. Puskesmas Pelabuhan Dagang
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP/ADM/PD/026 tentang Komunikasi Internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Ada bukti komunikasi internal berupa komunikasi langsung (WA,
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam SMS, telp) dan Minilok internal bulanan dan apel harian, namun Semua bentuk komunikasi internal harus didokumentasikan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. belum semua didokumentasikan
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Komunikasi internal belum semua didokumentaskan
Selanjutnya komunikasi internal di dokumentasikan melalui
didokumentasikan. LKH (lembar Kerja Harian)
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. Tindak lanjut dari rekomendasi hasil komunikasi internal melalui
minilok bulanan ada beberapa poin, seperti rendahnya cakupan Semua tindak lanjut dari segala bentuk komunikasi internal
jamban sehat, rendahnya ASI eksklusif, Tindak lanjut dari perlu didokumentasikan
komunikasi internal lainnya belum terdokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Ada Hasil Kajian Dampak kegiatan pelayanan Puskesmas thd
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. lingkungan, yaitu untuk jarum suntik dan fogging, hanya itu yang Susun register resiko dari semua aspek pelayanan, juga resiko
tertulis dari sarana da prasarana yang dipunyai
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Ada SK 047/Kapus/I/2018 ttg Pedoman Penerapan Manajemen Laksanakan manajemen resiko, dokumentasikan apa yang
Resiko Puskesmas, ada pedoman asesmen manajemen resiko
kegiatan pelayanan Puskesmas. berbasis ISI 31.000: 2009, ada tabel register resiko
dilakukan
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evauasi tindak lanjut yang telah dilaksanakan apakah
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, Ada hasil kajian dan tindak lanjut gangguan dampak negatif
sesuai denga ketentuan yang ada, misal tindak lanjut
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. terhadap ligkungan dan pencegahannya, seperti masalah
tertusuk jarum suntik, fogging dan sampah. Ada tabel identifikasi membakar sampah harus dipikirkan langkah berikutnya karena
resiko setiap program hal tsb pembakaran mencemari lingkungan, berpikir sistem
(PDCA)
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jaringan dan jejaring Puskesmas Pelabuhan Dagang ada 8
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah jaringan (5 poskesdes, 3 pustu) dan 8 jejaring yaitu 3 klinik, 3
kerja Puskesmas praktek swasta, 1 rumah bersalin dan 1 apotek
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Ada disusun jadwal pembinaan dan tanggal pelaksanaan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual pembinaan. Untuk bidan desa setiap bulan wajib mengikuti
dan penanggung jawab yang jelas pertemuan bulanan ke Puskesmas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai Belum ada laporan pembinaan ke jaringan, meski pembinaan Setiap kegiatan pembinaan dilakukan perlu disertai dengan
sudah dilakukan, ada foto kunjungan laporan hasil pembinaan
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Ada bukti rekam kegiatan berupa foto, belum ada laporan dan
Lengkapi bukti dokumentasi berupa foto dan laporan hasil
tindak lanjut kegiatan pembinaan jaringan pelayanan kesehatan pembinaan, lakukan tindak lanjut
yang ada. Ada PKS/MoU dengan bidn
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan Ada hasil pembinaan ke jaringan namun belum dilakukn Lakukan pembinaan terhadap semua jarigan yang ada secara
seluruhnya berkala, dokumentasikan hasil pembinaan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Ada pertemuan dengan Penanggungjawab program, bukti
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari undangan, notulen yang membahas perencanaan anggaran
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran waktu minilok internal
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada SK Bupati utuk KPA dan bendahara JKN dan SK Kadinkes
Puskesmas. Tanjung Jabung Barat untuk bendahara BOK
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pengelolaan keuangan mengikuti juknis pusat untuk BOK dan
JKN, serta satuan biaya yang ditetapkan b
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Pembukuan laporan keuangan jelas, format laporan sesuai
standar laporan keuangan daerah. Ada BKU dana JKN, POA BOK
dan DPA
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
Ada SK 027/Kapus/I/2018 tentang penilaian kinerja JKN, ada foto
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. terkait audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Audit BPK dan inspektorat, ada LHP di bulan Agustus, ada 11
temuan administratif, sudah ditindaklanjuti semua, sudah
selesaai
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK Bupati no 99 tahun 2018 ttg pengelola keuangan yaitu
Kuasa pengguna anggaran dan bendahara barang
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Ada uraian tugas dan tanggungjawab pengelola keuangan di SK
keuangan. Kadinkes,
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, mengikuti Juknis
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang BOK, JKN dan pedoman pelaksanaan, audit juga dilakukan oleh
disusun sesuai dengan rencana operasional. Ka Puskesmas yaitu pemeriksaan BKU
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada dokumen laporan dan SPJ pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Ada bukti pemeriksaan kas dan foto pada waktu dilakukan audit Bangun Sistem Pengendalian Intern (SPI) atau audit internal
dan hasilnya ditindaklanjuti. BPK di Dinkes, namun belum ada audit internal oleh Ka keuangan perlu dilakukan secara berkala
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. Ada SK 036/Kapus/I/2018 tentang ketersediaan data dan
SK kan data dan informasi yang ada, pilah mana yang masuk
infomasi. SK 003/Kapus/I/2018 ttg pengelola informasi dengan data terbuka dan mana yang masuk data tertutup (tidak dapat
uraian tugas dan tanggungjawabnya, namun belum ditentukan disebarkan)
mana data terbuka dan mana data tertutup
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Ada SOP/ADM/PD/028 tentang pengumpulan, penyimpanan dan
dan retrieving (pencarian kembali) data. retrieving data. Panduan pengelolaan data dan SOPnya belum Perlu disusun Panduan pengelolaan data dan SOP nya
disusun
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
Ada SOP/ADM/029 tentang Analisa Data, namun Tampilkan selalu data dalam bentuk informasi yang mudah
menjadi informasi. pelaksanaannya belum banyak yang diolah menjadi informasi dipahami awam, bukan hanya sekedar angka
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Perlu didistribusikan informasi kepada lintas sektor untuk
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan Ada SOP/ADM/PD/030 tentang Pelaporan dan Distribusi mensinergikan tugas kegiatan dan program, seperti profil
Informasi. Belum ada bukti distribusi informasi ke lintas sektor
dan berhak memperoleh informasi. Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada bukti pengelolaan data berupa tabel evaluasi, p-care, profil Lakukan tindak lanjut terhadap data2 capaian program
pengelolaan data dan informasi. Puskesmas, belum ada tindak lanjutnya kegiatan yang masih merah atau kuning
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK 022/Kapus/I/2018 tentang Hak dan Kewajiban Sasaran
Puskesmas. Program dan Pengguna Pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Ada leaflet, standing banner, poster, ada bukti sosialisasi melalui
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan kewajiban pengguna puskesmas perlu
pertemuan, lokmin, namun belum dilakukan secara kontinu dilakukan berulang-ulang.
mereka. setiap hari di Puskesmas
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK 023/Kapus/I/2018 dan SOP/ADM/PD/031 tentang untuk
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak memenuhi hak dan kewajiban pengguna, ada bukti sosialisasinya Sosialisasi hak dan kewajiban pengguna puskesmas perlu
dilakukan berulang di berbagai kesempatan, kalau perlu
dan kewajiban pengguna. kepada masyarakat namun belum semua pengguna puskesmas berikan reward untuk pengguna puskesmas teladan
mengetahuinya
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada SK 038/Kapus/I/2018 ttg Peraturan internal yang berisi
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan peraturan bagi karyawan dalam kegiatan pelayanan di
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas Peabuh. Peraturan internal ttg kesepakatan
pelayanan, jam kerja, apel, pakaian, tata nilai.
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. Ada kesesuaian antara peraturan internal dgn visi, msi, tujuan Perlu dikembangkan sistem reward dan punishment untuk
dan tata nilai Puskesmas, namun belum lengkap karena belum memotivasi seluruh pegawai
mencantumkan sistem reward dan punishment
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada SK 037/Kapus/I/2018 tentang penetapan pengelola dan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan kontrak satau Perjanjian Kerja Sama dgn pihak Buat SK untuk pengelola kontrak khusus dengan pihak ketiga
ketiga.
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada Perjanjian Kerjasama dgn sekolah2, KUA, untuk ATK dgn
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. percetakan, pelayanan dgn BPJS, untuk limbah padat dengan
Puskesmas Suban yang ada incinerator, rujukan dgn RSUD
Tanjab Barat
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator Ada kejelasan, definisi, maksud tujuan, ruang lingkup, hak dan
dan standar kinerja, masa berlakunya kewajiban para pihak, masa berlaku, force majeure, addendum, Perlu disusun indikator dan standar kinerja dalam setiap PKS
belum tercantum standar kinerja dan indikator yang harus dengan pihak ketiga
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi dipenuhi oleh pihak ketiga setelah PKS diberlakukan
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Belum ada standar kinerja dan indikator yang jelas untuk pihak Perlu dicantumkan di dalam PKS standar kinerja dan indikator
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. ketiga dalam PKS. Misal utk incenerator di Puskesmas Suban
yang jelas untuk pihak ketiga, sesuai dengan jenis PKS tersebut
bayar Rp 30.000/kg
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Belum ada dokumentasi monitoring dan evaluasi pihak ketiga, Lakukan monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga dan
ada tabel yg sangat sederhana dokumentasikan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Ada tabel singkat hasil monitoring pihak ketiga, tindak lanjut dan Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut perlu dilakukan
evaluasi evaluasi khusus utk APAR terhadap semua PKS, bukan hanya PKS terkait APAR
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK 004/Kapus/I/2018 tentang Pengelola Inventarisasi Barang
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun Ada daftar inventaris sarana prasarana Puskesmas yang
mengacu pada PMK 75/2014
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada program pemeliharaan sarana, kebersihan, kendaraan roda
peralatan Puskesmas. 2 dan kendaraan roda 4 (ada 1 pusling), kebersihan kamar
mandi, ruang pemeriksaan, halaman, alat kesehatan, genset ada
1 buah
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Ada pelaksanaan pemeliharaan peralatan dilakukan oleh
sesuai program kerja. masing2 ruangan dan tenaga kesling
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpaan obat psikotropika dengan lemari
peralatan yang memenuhi persyaratan. double kunci dan suhu kamar, ruangan/gudang obat ber AC
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada SK 006/Kapus/I/2018 tentang Penanggungjawab kebersihan
Puskesmas. lingkungan dan program kerjanya
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Ada program kerja berupa tabel jadwal dan evaluasi tugas Perlu penjelasan terhadap hasil monitoring dan evaluasi bukan
sesuai dengan program kerja. berupa matriks yang diconteng/ ceklist hanya ceklist
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada SK007/Kapus/I/2018 tentang Penanggungjawab kendaraan,
roda empat maupun roda dua. dan ada program kerjanya
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan dan ada daftar
program kerja pengguna kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Dokumen yang ada : register barang masuk dan keluar, ada KIR,
SBBM, SBBK, BAST untuk barang rusak yang dikembalikan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : TANJUNG JABUNG BARAT

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. Ada SK 040/Kapus/I/2018 tentang Penanggung jawab
manajemen mutu. Pada struktur tim manajemen mutu, selain Kaji kembali tentang keberadaan ketua akreditasi dan unit
tim Audit Internal, 3 pokja, juga ada unit kepuasan pelanggan kepuasan pelanggan dan pengaduan masyarakat. Ikuti
dan pengaduan masyarakat. Ada juga ketua akreditasi yang aturan/standar yang berlaku
tidak ada pada struktur tim mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab tim mutu Sesuaikan uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab tim
Penanggung jawab manajemen mutu. yang perlu disesuaikan dengan struktur tim mutu dengan struktur yang telah direvisi dan ditetapkan
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
Ada pedoman (manual) mutu yang sudah direvisi, struktur tim
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan mutu yang sudah diperbaiki, ada standar mutu untuk Lakukan sosialisasi manual mutu kepada seluruh staf dan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya manajemen, UKM dan UKP. Manual mutu disusun oleh tim implementasikan
Puskesmas. akreditasi, belum tersosialisasi
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Ada SK 039/Kapus/I/2018 ttg Kebijakan Mutu dan Keselamatan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan Pasien di Puskesmas, ada komitmen bersama internal dan
tujuan Puskesmas. Lintas Sektor yang tertulis. Penyusunan kebijakan mutu, tata Tata nilai yang dipilih yaitu TEMPOYAK harus bisa diukur atau
nilai yg dipilih TEMPOYAK (transparan, empati, manfaat, dinilai meskipun subyektif
profesional, obyektif, yakin, akuntabel, komitmen), proses
penyusunan melalui minilok internal
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Komitmen bersama utk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas tergambar pada tandatangan poster tgl 29/1/2018 dan pada Tingkatkan terus komitmen bersama utuk memberikan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara wawancara pimpinan dan tampilan Puskesmas yang berubah pelayanan yang lebih baik
konsisten dan berkesinambungan. selama persiapan akreditasi
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada tabel rencana kerja perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. Puskesmas (untuk manajemen, untuk UKP pada UGD, loket
pendaftaran, ruang rawat jalan, APAR, untuk UKM pada Rencana kerja perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
Promkes, Kesling dan UKM Pengembangan). Rencana kegiatan merupakan POA Puskesmas yang harus dibuat secara rinci
perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta audit internal dan jelas sampai ke penanggungjawab pelaksanaannya, bukan
dibahas pada Minilok pertama bulan Januari tahun 2018. hanya daftar tabel yang diconteng. Rencana kerja disusun
dengan merangkum semua masukan, hasil audit, hasil survey,
asupan keluhan pelanggan, complain dll
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang Ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja seperti ARI
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang UNA (area bermain utk anak), pelaksanaan SMD, MMD, jadwal Lakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara kontinu,
perlu dilaksanakan. IGD, SK untuk akses rekam medik dll. Kegiatan Audit Internal disertai monitoring dan evaluasinya sehingga kegiatan
utk program kesling dan posyandu Kuala Dasal pada tgl 25 Juli perbaikan yang dilakukan benar-benar bermanfaat dan
2018, Rapat Tinjauan Manajemen pada 30/6/18. Belum dirasakan oleh pelanggan atau masyarakat
dilakukan evaluasi terhadap perubahan yang dilakukan
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) baru satu kali pada tgl 30
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Juni 2018. Ada SOP/ADM/PD/032 tentang RTM. Ada KAK RTM.
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, Bahan untuk RTM yaitu : 1.Hasil Audit Internal, 2. Hasil umpan
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta Lakukan RTM secara berkala atau periodik, minimal dua kali
balik/ keluhan pelanggan dari kotak saran, umpan balik temu setahun setelah dilakukan Audit internal
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen muka dgn semua desa, 3. Hasil survey kepuasan pelanggan, 4.
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan Hasil pencapaian program s/d Juni 2018 dan 5. Masalah2
operasional lainnya.
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Ada beberapa rekomendasi dari RTM atau rapat tinjauan
ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen, sebagian sudah ditindaklanjuti namunbelum Lakukan semua rekomendasi RTM, monitor implementasi dari
rekomendasi RTM, kemudian evaluasi sesuai siklus PDCA
dievaluasi karena baru dimulai
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan Sudah ada pemahaman dari Ka Puskesmas, penanggung jawab
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja program dan pelaksana kegiatan atau pemberi pelayanan
Puskesmas. untuk meningkatkan mutu dan kinerja serta menyadari bahwa
persepsi masyarakat terhadap mutu itu berbeda
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada uraian tugas dan peran dari pihak2 terkait dan lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. sektor namun belum optimal. Peran lintas sektor yang Tingkatkan terus keterlibatan pihak2 terkait dan lintas sektor
diidentifikasi adalah peran-peran kemitraan yang biasa untuk peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Pelabuhan
dilakukan, belum terlihat "rasa memiliki " lintas sektor Dagang
terhadap program kesehatan
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. Ide yang disampaikan oleh lintas sektor pada minilok LS Kembangkan komunikasi dan gali terus ide dari Lintas Sektor
13/2/2018 adalah "Pelan Sakti (peduli lansia sehat mandiri dan dan pihak terkait untuk peningkatan mutu dan kierja
produktif), dan Pemuda Berani (peduli masa muda bebas
narkoba aktivitas sehat menuju generasi terbaik) Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. Capaian kinerja Puskesmas berupa laporan masing2 program
dan laporan hasil survey IKM namun belum dianalisis terpadu Lakukan analisis laporan capaian program bersama dengan
dan digunakan utk meningkatkan kinerja. Contoh capaian yang hasil survey, sehingga hasilnya dapat digunakan untuk
masih rendah; Keluarga melaksanakan PHBS target 70%, meningkatkan kinerja dan memunculkan inovasi lainnya
pencapaian 19.09%, Kesling target 75%, pencapaian 33,2%
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

Audit Internal baru dilakukan satu kali pada tanggal 28 Mei
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 2018 untuk program kesling/sanitarian dan posyandu Kuala
Audit internal dilakukan secara periodik, sesuai prioritas
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang permasalahannya, semua ruangan perlu diaudit agar standar
Dasal, ada KAK audit internal, ada rencana kerja, ada
ditetapkan. SOP/ADM/PD/33 tentang audit internal. mutu yang ditetapkan dapat segera tercapai
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Ada tabel hasil audit terhadap sanitarian yang sangat ringkas,
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk yang disampaikan kepada kepala Puskesmas/ Hasil audit perlu dibuat dalam bentuk laporan yang lengkap
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program Penanggungjawab manajemen mutu dan penanggungjawab untuk pengambilan keputusan
dan kegiatan Puskesmas. upaya puskesmas
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal. Sebagian temuan yang mudah sudah ditindaklanjuti seperti
MoU dgn Puskesmas Suban utk incenerator, penginputan IKL Semua temuan yang didapat dari hasil audit harus
(indeks kesehatan lingkungan) dilakukan oleh tim, bukan ditindaklanjuti
hanya sanitarian
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri Masalah yang tidak terselesaikan menyangkut IPAL (instalasi Perlu segera dibuat Rujukan ke Dinkes untuk pembangunan
oleh Puskesmas. pembuangan air limbah) dan SPAL (saluran pembuangan air SPAL- IPAL
limbah), belum ada bukti tertulis dirujuk ke Dinkes
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. Ada SOP/ADM/PD/45 tentang survey mawas diri/SMD, Perlu dikembangkan mekanisme lainnya sehigga dapat
SOP/ADM/PD/10 utk menerima keluhan dan umpan balik dari
masyarakat, pengguna pelayanan. Jumlah asupan yang meningkatkan rsa memiliki masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan
diterima masih sangat sedikit
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa SMD dan selanjutnya MMD, sudah dilakukan untuk semua Kembangkan terus pola atau metode SMD dan MMD yang
desa (9 desa dan 1 kelurahan) pada awal tahun 2018, namun
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. kebutuhan dan harapan masyarakat yang teridentifikasi masih dilakukan sehingga masyarakat merasa memiliki kegiatan tsb
dan mudah diidentifikasi kebutuhsn dan harapannya
sangat minim
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Ada tabel asupan hasil SMD dan MMD di 9 desa dan 1
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. keluharan, dari kotak saran, ada foto, bahan presentasi, absen Semua asupan yag diterima untuk meningkatkan mutu dan
kinerja harus ditindakanjuti
sebagai bukti, baru sebagian ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan Ada SK 050/Kapus/I/2018 tentang indikator mutu dan kinerja,
kinerja pelayanan. ada 4 layanan manajemen (20 ndikator), ada 20 jenis layanan
UKM dan UKP dengan puluhan indikator mutunya
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan Intensifkan upaya perbaikan mutu dan kinerja termasuk
pelayanan inovasi yang telah dilakukan untuk dapat dinilai outputnya
Belum ada dokumen bukti adanya peningkatan kinerja akibat
upaya perbaikan mutu dan kinerja, perlu waktu untuk seperti meningkatnya cakupan pelayanan kesehatan lansia
dan cakupan jamban sehat sampai outcomenya yaitu
penilaiannya menurunnya kasus diare dan meningkatnya umur harapan
hidup
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP/ ADM/PD/35 tentang tindakan korektif dan preventif, Jangan digabungkan SOP tindakan korektif dan tindakan
bukti pelaksanaan minim preventif, implementasikan SOP yg suah direvisi
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP/ ADM/PD/35 tentang tindakan korektif dan preventif, Pisahkan SOP tindakan korektif dan tindakan preventif,
bukti pelaksanaan minim implementasikan SOP yg suah direvisi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, Ada bukti dokumen tabel tentang hasil pelayanan/ program
dan tindakan preventif. yang tidak sesuai dan perlu tindak lanjut, belum semua Secara bertahap perlu dikoreksi semua hal yang tidak sesuai
ditindaklanjuti, seperti laboratorium yang semua dengan rapid standar dan dilakukan preventif untuk antisipasi hal-hal yang
test, kain penutup pintu dan jendela di ruang UGD, ruang ASI tidak diiginkan
yang tidak nyaman
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. Ada SK, SOP terkait kaji banding, ada rencana dan KAK kaji
banding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Ada instrumen kaji banding, surat permohonan kaji banding ke
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji Dinkes. Pada instrumen tidak tergambar jelas apa yang ingin Instrumen kaji banding seharusnya disusun lebih rinci
sehingga gambaran best practices yang didapat lebih lengkap
banding. diketahui dari kaji banding tsb
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
Pelaksanaan kaji banding pada tanggal 25 Juli 2018 ke
Puskesmas Sukorejo, dilakukan oleh Ka Puskesmas dan para Perlu persiapan yang lebih baik lagi untuk kaji banding yang
akan datang dengan instrumen/ tools yang rinci dan informasi
penanggungjawab program di Puskesmas Pelabuhan Dagang. awal yang lebih banyak
Program yang ingin dilihat semua program, utamanya Kesling
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan. Ada laporan pelaksanaan kaji banding dengan analisis Lengkapi laporan kaji banding yang telah dibuat dengan data-
sederhana, tidak tergambar jelas tahapan best practices
"Arisan Jamban"yang telah dilakukan di Puskesmas Sukorejo data pendukung lainnya
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Ada tabel analisis kaji banding dan rencana tindak lanjutnya Analisa lebih detil best practices yang telah dilakukan oleh
untuk meniru yang telah dilakukan oleh Puskesmas Sukorejo Puskesmas Sukorejo, bisa dengan metode SWOT
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam Sejak Juni 2018 telah dilakukan inovasi yang diberi nama
pelaksanaan program dan kegiatan. "Satgas Pejam Mata" (satuan tugas pemicuan jamban Implementasi satgas pejam mata perlu dilanjutkan dengan
masyarakat tanah raja) sebagai hasil modifikaasi arisan monitoring yang baik terhadap pelaksanaannya
jamban, disini jamban disediakan oleh desa
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya. Belum dapat dilakukan evaluasi output terhadap penerapan Evaluasi perlu dilakukan dalam beberapa aspek, utamanya
jumlah jamban yang dibangun (kuantitas), jumlah jamban
hasil kaji banding (satgas pejam mata) karena waktu yang digunakan (perubahan perilaku masyarakat, kualitas)
implementasi yang masih relatif singkat
dan dampaknya pada penurunan kasus diare
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Kab./Kota Tanjung Jabung Barat
Surveior 2. ISMED.SKM MHP
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM. Namun belum
ada Panduan untuk masing2 program UKM. Ada bukti
dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan UKM, namun belum
terdokumentasi dengan baik
Ada dibuat Kerangka acuan kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran kegiatan UKM. Namun Bukti Instrumen
Analisis kebutuhan masyarakat.
Tersedia Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Ada Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Ada Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan

kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas

sektor namun belum ada pedomannya. Bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor,
belum dilakukan secara jelas di agenda yang mana.
Sudah ada Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dibuat Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM, dan sudah
dilengkapi dengan SOP, namun daftar tilik baru dibuat.
Ada tersedia dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis

dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik,
namun belum berdasarkan instrumen yang benar
Telah dilakukan pembahasan terhadap umpan balik serta ada

hasil pembahasan, dan tindak lanjut pembahasan, namun
belum dilakukan berdarkan intrumen daftar tilik.
Tersedia bukti perbaikan rencana pelaksanaan program

kegiatan UKM, namun belum terdokumentasi dengan baik
serta belum berdasar intrumen yang benar
Ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan, namun belum sempurna dan priode waktunya tak
jelas apakah 2 kali setahun atau sekali satahun.
FAKTA DAN ANALISIS

PJ UKM dan pelaksana belum sepenuhnya mengerti cara
mengidentifikasi masalah dalam kegiatan UKM, termasuk
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, dan
perubahan pedoman.
Telah dilakukan identifikasi peluang perbaikan inovatif

namun gerakannya sangat lambat seperti program STBM.
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan

masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan

evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Ada Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas

yang bertanggung jawab
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM. Dari hasil wawancara
lintas sektor, terlihat camat dan beberapa lintas LS
mengetahui program Puskesmas
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait.

Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara lintas
program
Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait,

Check saat wawancara lintas sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait, namun belum
didokumentasikan dengan baik
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi, namun bukti dokumentasi belum baik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap
kegiatan UKM Puskesmas.
Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya. Belum
menggunakan teknologi media sosial yang biayanya tidak
begitu mahal
Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian
informasi kepada lintas sektor terkait, namun buktinya
kurang lengkap
Ada Hasil evaluasi terhadap akses.
Ada Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses, namun tidak jelas
dan lengkap
Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan

tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
Ada Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan

waktu, sasaran, dan tempat
Ada Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu,

sasaran, dan tempat pelaksanaan
Tidak ada Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana

tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang
dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut

perbaikan (bukti PDCA)
FAKTA DAN ANALISIS

SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan

untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti

PDCA)
Ada Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan.,akan tepai belum
didokumentasikan dengan baik.
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk

kegiatan tiap UKM.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut, belum didokumentasikan

dengan baik
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian
kinerja
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Agar dibuat panduan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan agar PJ dan pelaksana UKM mempelajari dan
memahami Panduan dan SOP, sehingga hasil yang disimpulkan
adalah benar sesuai dengan keadaan masyarakat. Apabila
dalam melakukan identifikasi mengambil secara sampel maka
gunakan kaidah statistik.
Agar Pedoman dan SOP disosialisasikan kepada LP dan LS bisa

melalui lokmin bulanan, lokmin triwulan, rapat LS dan atau
pertemuan lainnya.
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi umpan balik berdasarkan daftar tilik, daftar
tilik sudah dibuat dan dapat dipergunakan pada periode
berikutnya.
Daftar tilik sudah disediakan, dan agar digunakan untuk

persiapan reakreditasi.
Gunakan pembahasan yang sudah menggunakan daftar tilik,

untuk perbaikan rencana
Lakukan perbaikan rencana, agar program dilakukan tepat

waktu dan tapat sasaran, dengan menggunakan indikator
capaian sasaran serta dilaksanakan secara periodik
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi dengan cara: 1. Menentukan program yang
punya masalah baik tenaga, peralatan terutama capaian kinerja.
2 Ubah regulasi (SK, SOP, atau Panduan) apabila diperlukan. 3
Gunakan teknologi media sosial yang sesuai dengan kondisi
masyarakat.
Lakukan program inovatif dalam menaggulangi atau mengatasi

dalam rangka mencapai STBM. Ha
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Sediakan bukti evaluasi dengan baik dan benar
Sediakan bukti tindak lanjut dengan baik dan benar
REKOMENDASI
Sempurnakan hasil Evaluasi Metode dan teknologi, karena

teknologi informasi belum digunakan secara maksimal.
Sediakan bukti penyampaian informasi kepada LS dengan
lengkap dengan materi bahasan terlihat dalam di agenda
ataupun di Notulen
Lakukan pendokumentasian bukti evaluasi tindak lanjut

terhadap evaluasi akses dengan lengkap danbenar
Agar evaluasi akses informasi dilakukan secara menyeluruh

terhadap semua program, tidak hanya per kegiatan.
REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut evaluasi dalam suatu agenda dan materi

evaluasi yang jelas dan terukur
REKOMENDASI
Audit belum dilakukan sebagaiman mestinya

Lakukan PDCA terhadap program esensial yang tidak mencapai
target kinerja.

target kinerja.
target kinerja.
REKOMENDASI
Sediakan bukti pelaksanaan umpan balik kepada masyarakat

yang dibuktikan
REKOMENDASI
Sk ada namun perlu perbaikan indikator dan target kinerja UKM
karena SPM Esensial ada yang belum tercantum .
Sediakan bukti tindak lanjut perbaikan dg lengkap dan benar

Sediakan bukti hasil analisis tindak lanjut perbaikan dg lengkap
dan benar
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM
Ada Hasil analisis kompetensi para penanggung

jawab/koordinator program UKM
Ada Rencana peningkatan kompetensi, namun ada yang sulit

untuk dapat diwujudkan segera.
SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
Ada Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab

dan pelaksana yang baru ditugaskan. Namun Bukti
pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi) belum
ada.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi.
SK/Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai

kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Bukti pelaksanaan pembinaan PJ UKM Kepada
pelaksana program UKM namun tdak didokumentasi dengan
baik
Ada Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan, akan tetapi buktinya kurang jelas
Ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan

pembinaan, namun belum dilkukan sebagaimana mestinya.
Ada Rencana/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM,

dan bukti sosialisasi.
Ada Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

sektor.
Ada Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan

lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program dan
lokmin lintas sektor, namun belum didokuemntasikan
dengan baik
Ada Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor,
namun belum didokumentasikan dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada Hasil analisis risiko terhadap lingkungan berdasarkan

data yang telah dilengkapi.
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko, masih belum
maksimal. Masalah limbah adalah masalah yag harus diurus
dengan baik dan benar
Ada Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis

risiko
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko masih belum didokuemntasikan dengan baik dan
benar
Belum ada resiko yang terjadi selama tahun 2018
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.

(lihat juga 2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti

keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam lokmin
perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM).
Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor/tokoh
masyarakat/kader bagaimana keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan SMD dan kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
Bukti Identifikasi kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber

dari swadaya masyarakat/swasta.
FAKTA DAN ANALISIS

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap program UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
Ada Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Ada Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masayarakat dan sasaran.
Ada Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu

agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan

usulan masyarakat/sasaran., namun belum tersedia bukti
secara lengkap dan benar
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM., tetapi
setelah ditanya kepada PJ banyak daftar tilik yang belum
ada, sehingga tidak memungkinkan melakukan monitoring
dengan baik dan benar
Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 EP 1). Bukti
pelaksanaan monitoring.
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring
Ada bukti Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan

lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan. Bukti

perubahan rencana kegiatan. Namun perlu perbaikan
Dokumentasi hasil monitoring ada namun belum

sebagaimana mestinya.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi
perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya
mini)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab.
Ada Dokumen uraian jabatan pelaksana.
Ada Kelengkapan isi uraian jabatan
Ada Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi

pokok dan tugas integrasi
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas namun Masih
banyak pelaksana yang belum mengerti ttg uraian tugasnya.
Mereka belum bisa membedakan tugas pokok dan tugas
terintegrasi.
Bukti pendistribusian uraian tugas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi
tentang uraian tugas pada lintas program.
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil monitoring terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka belum sepenunya dilakukan
Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam

pelaksanaan uraian tugas mereka belum sepenuhnya
dilakukan
Ada Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan

terhadap penanggung jawab/koordinator program UKM
dalam pelaksanaan urain tugas namun bukti kurang jelas
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap

para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas, namun
buktinya perlu diperjelas
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang
uraian tugas, akan tetapi belum dilakukan kaji ulang
secara menyeluruh
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan
Hasil tinjauan ulang , belum sempurna, dan
pendokumentasian belum baik
Bukti revisi uraian tugas
Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi

Ada Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program
maupun lintas sektor dan peran masing-masing.
Ada Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.
Ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas.
Ada Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor.
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan

lintas sektor, terlihat pada wawancara LS
Ada Bukti pelaksanaan koordinasi untuk tiap kegiatan
Ada Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sekto
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM
Puskesmas.
Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan
SOP.
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal
Ada Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti

pelaksanaan monitoring, daftar tilik disediakan setelah
dilengkapi belakangan.
Penanggung jawab UKM belum memahami kebijakan
dan prosedur monitoring.
PJ UKM belum memahami prosedur monitoring

sehingga Hasil monitoring bellum sempurna
Ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring.
Ada Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM
SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM belum memahami betul

tentang kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi kinerja belum lengkap dan belum

didokumentasikan dengan baik
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
UKM Puskesmas. Setelah ditanya kepala PJ dan
pelaksana kurang bisa menjelaskan dengan sebagaimana
mestinya
Ada Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan

program kegiatan UKM. . Bukti pelaksanaan
monitoring, cocokan dengan panduan/SOP monitoring
yang disusun oleh Puskesmas, namun PJ dan pelaksana
belum mengerti
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut, masih

belum lengkap
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana belum

dilakukan sebagaimana mestinya.
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-

tiap program UKM belum dilakukan dengan baik.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut, belum dilakukan untuk

semua program
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan

kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin

penilaian kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Ada SK hak dan kewajiban sasaran.
Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran, namun

belum didokumentasikan dengan baik
Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di
puskesmas dapat digunakan untuk semua program
UKM)
Sosialisasi aturan internal dan tata nilai., namun

pelaksana masih banyak yang belum peham tentang
aturan dan tata nilainya yang dibuat bersama
Ada Bukti penilaian perilaku karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata nilai
Ada Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan
dalam melaksanakan aturan/tata nilai, namun belum ada
suatu ketentuan terhadap pelanggar auturan dan tata
nilai.
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Lengkapi dan perbaiki rencana peningkatan kompetensi sesuai

dengan permasalahan, dan tidak hanya diserahkan kepada Dinas
Kesehatan untuk mengatasi peningkatan kompetensi. Bisa melalui
biaya mandiri ataupun biaya Puskesmas.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti dengan baik dan benar, dengan menyediakan bukti

orientasi spt daftar hadir, dan materi orientasi
Lakukan pembuktian dengan baik lengkap dengan membuat

laporan orientasi dan dokumentasikan dengan baik.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan pembinaan oleh PJ UKM kepada pelaksana program
secara berkala.
Lakukan pembinaan yang menjelaskan; tentang: tujuan program,

tahapan pelaksanaannya, dan bagaimana teknis pelaksanaannya
sesuai pedoman yang dibuat.
Agar PJ UKM melakukan pembinaan kepada Pelaksana Program

secara periodik sesuai kebutuhan.
Lakukan pendokumentasian dengan baik kesepatan dengan LP

dan LS
Lakukan pendokumentasian dengan baik bukti evaluasi dan tindak

lanjut LP dan LS
REKOMENDASI
Lakukan rencana pencegahan resiko masalah limbah dengan baik
dan benar
Lakukan pendukemtasian hasil evaluasi terhadap pencegahan dan

menimalisir resiko
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Siapkan bukti dengan lengkap dan benar

REKOMENDASI
Sediakan daftar tilik dan lakukan monitoring sesuai dengan SOP
yang ada.
Agar buktinya diisi sesuai dengan kondisi yang ada pada saat
monitoring
Lakukan penyesuaian rencana pada lokmin bulanan dan Lokmin

LS , dan dokumentasikan buktinya dengan baik.
Sempurnakan perubahan rencana kegiatan sesuai dengan situasi

dan kondisi masyarakat setempat
Sempurnakan hasil monitoring dengan daftar tilik yang sudah

disediakan.
Sempurnakan proses dan hasil pembahasan thdp perubahan
rencana.
REKOMENDASI
Agar PJ dan pelaksana mengerti uraian tugasnya baik yang tugas

pokok maupun tugas integrasi dengan baik.
Bukti pendistribusian uraian tugas tersdia

Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang
uraian tugas pada lintas program tersedia tapi buktinya kurang
jelas
REKOMENDASI
Lakukan monitoring terhadap PJ UKM oleh Ka Puskesmas
Lakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan

tugas berdasarkan uraian tugas.
Buat bukti yang jelas terhadap tindak lanjut dengan lengkap
Laukan penyediaan bukti dengan lengkap jelas dan ringkas
REKOMENDASI
Lakukan kaji ulang secara menyeluruh terhadap uraian tugas
pegawai, sesuaikan dengan kondisi dan situasi daerah
Sempurnakan hasil kaji ulang dan siapkan bukti telah dilakukan

kaji ulang
Sempurnakan revisi kaji ulang dan siapkan bukti telah dilakukan

kaji ulang
Sempurnakan revisi kaji ulang dan siapkan bukti telah dilakukan

kaji ulang, serta tetapkan kembali dengan SK, Sk yang lama
menjadi kadaluarsa
REKOMENDASI
Agar diperhatikan dan dimengerti agar lebih jelas informasi yang
disampaikan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Pngendalian dokumen dilengkapi belakangan
REKOMENDASI
Agar PJ UKM mempelajari kebijakan dan prosedur monitoring
Agar PJ UKM mempelajari kebijakan dan prosedur monitoring
REKOMENDASI
Agar PJ UKM mempelajari dan memahami serta mempraktekkan

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Lakukan evaluasi kinerja terhadap semua program UKM, dan

didokumentasikan buktinya.
Lakukan Evaluasi thd kebijakan dan prosedur minimal sekali
setahun dengan bukti yang lengkap dan benar
REKOMENDASI
Agar PJ dan pelaksana UKM memahami monitoring yang benar.
Lengkapi hasil monitoring terutama untuk program esesial
REKOMENDASI
Agar PJ UKM memberikan arahan kepada pelaksana, dapat
dengan buku harian, dalam rapat staf, dengan bukti yang jelas.
Lakukan dokumentasi kegiatan monitoring dengan bukti yang

lengkap dan jelas
Lakukan dokumentasi kegiatan tindak lanjut untuk semua

program dengan bukti yang lengkap dan jelas
Lakukan dokumentasi kajian kegiatan dengan bukti yang lengkap

dan jelas
Lakukan dokumentasi penilaian kinerja kegiatan dengan bukti

yang lengkap dan jelas
REKOMENDASI
Belum ada bukti pengiriman surat ke Dinas Kesehatan Kabupaten
REKOMENDASI
Agar dibuat bukti dokumentasi pelaksanaan komukasi hak dan

kewajiban sasaran
REKOMENDASI
Agar sosialiasi aturan dan tata nilai dilakukan lebih sering agar
menjadi suatu budaya dalam pelayanan yang diberikan.
Sediakan bukti tinda lanjut penilaian prilaku karyawan yang

sesuai dengan aturan yang dibuat serta tata nilai.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen dan bukti
pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja UKM.
Ada SK kebijakan peningkatan kinerja UKM.
Ada tersedia SK penetapan tata nilai
PJ UKM dan pelaksana belum memahami kebijakan mutu

dengan baik
rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana

program peningkatan mutu dan kinerja UKM, namun belum
begitu jelas serta standar dari Dinkes yg kurang jelas
Bukti-bukti pelaksanaan dan hasil-hasil kegiatan inovatif yang

dilakukan namun belum dilakukan secara PDCA
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja
dan tindak lanjutnya, namun belum didokumentasikan dengan
baik
Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM namun bukti
pelaksanaan penilaian kinerja belum didokumentasikan dengan
baik
bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja sudah ada

namun belum dilakukan PDCA.
Ada bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan

kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja ,
namun belum didokuemntasikan dengan baik
bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing

program UKM belum ada
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor
Ada notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-usulan

yang disampaikan dalam rapat lintas sektor.
Ada bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor

dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya.namun jawaban dari LS belum begitu paham
dengan arti kinerja
bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam

kegiatan perbaikan kinerja UKM
FAKTA DAN ANALISIS

bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari LSM maupun
sasaran program, belum terdokumentasi dengan baik
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja UKM, namun dalam wawancara LS tidak terrgambar dari
jawaban LS dll
bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan

wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM
bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
sudah ada
bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA), belum

dilakukan
bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor, belum sempurna
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana kajibanding yang telah disusun dengan baik.
instrumen kajibanding sudah tersedia, namun tujuannya belum

sepenuhnya untuk peningkatan kinerja
Kaji banding telah dilakukan dengan bukti yang lengkap
bukti analisis hasil kajibanding sudah dilakukan, namun masih

kepada hal-hal yang bersifat umum
tindak lanjut kajibanding telah dilakukan, namun belum

spenuhnya terlihat peningkatan kinerjanya.
bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding sudah tersedia, namun
belum ke arah peningkatan kinerja
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut pebrikan
kinerja yang dilakukan namun buktinya kurang lengkap
).
REKOMENDASI
Lakukan pemahaman kebijakan mutu baik oleh PJ UKM maupun

pelaksana
Lakukan rencana peningkatan mutu dan kinerja terutama yang

cakupan program masih rendah spt TB, dan program STBM
Lakukan PDCA terhadap kegiatan Inovatif
REKOMENDASI
Agar bukti pertemuannya didokumentasi dengan lengkap dan
benar.
Lengkapi panduan evaluasi kinerja, serta lengkapi buktinya
dengan lengkap dan jelas.
Lakukan PDCA dalm peningkatan kinerja
Lakukan pendokeumentasiao dengan meneydiakan bukti yang

jelas dan akurat.
Lakukan PDCA masing2 program terutama yang pencapaiannya

masih rendah
REKOMENDASI
Lakuan sosialisai tentang arti monitoring Kinerja agar keterlibatan

dari LS dapat lebih meningkat.
Lakuan sosialisai tentang arti monitoring Kinerja agar keterlibatan

dari LS dapat lebih meningkat.
REKOMENDASI
Lakukan dokumentasi bukti dengan lengkap dan jelas
Laukan pertemuan dengan tokoh masyarakat dan LS lainnya yang
menjelaskan kinerja yang terutama wilayah yang belum mencapai
target, sehingga Kepala Desa ataupun Camat sadar bahwa
diwalayah tersebut pencapaian masih rendah
Masyarakat harus dijelaskan kembali tentang perlunya terlibat

dalam perencanaan, dan perbaikan kinerja
Masyarakat harus dijelaskan kembali tentang perlunya terlibat

dalam perencanaan, dan perbaikan kinerja
REKOMENDASI
Lakukan PDCA untuk perbaikan kinerja, terutama target

pencapaian yang masih rendah
Sempurnakan bukti sosialiasasi perbaikan kinerja terutama
materinya dibahas di agenda apa.
REKOMENDASI
Buat intrumen kaji banding yang bertujuan meningkatkan kinerja

yang masih rendaH, spt pencapaian TB, STBM dan lain lain.
Lakukan analisa kaji banding dengan tujuan meningkatkan

kinerja.
Lakukan tindak lanjut kaji banding yang sudah dilakukan , untuk

meningkatkan kinerja.
Laukan evaluasi kaji banding terhadap kinerja Puskesmas yang
masih rendah dengan Puskesmas kaji banding.
Lakukan penyediaan bukti evaluasi dengan lengkap dan jelas,
karena bukti implementasi belum terlihat.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
KRITERIA 7.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Sudah tersedia bagan alur pendaftaran yang jelas
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur sudah dilakukan sosialisasi thp pelanggan dan pelanggan Perlu ditingkatkan kegiatan sosialisasi kepada pelanggan tentang alur
yang ditetapkan. mengetahui dan mengikuti alur pelayanan pelayanan
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Sudah dilakukan survey kepuasan pelanggan melalui kotak saran Perlu ditingkatkan kegiatan survey kepada pelanggan tentang alur dan
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. dan kotak kepuasan pelanggan serta SMS proses pendaftaran
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Sudah dilakukan tindak lanjut ketika ada pelanggan yang tidak puas
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Identifikasi pasien dengan Nama,Tanggal lahir dan Nomor rekam
pendaftaran. medis sudah dilakukan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi sesuai memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain Ada sedikit bukti tentang pelanggan yang memperoleh Perlu ditingkatkan kegiatan yang didokumentasikan tentang
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi lain seperti tentang sarana pelayanan, rujukan dan pemberian informasi tentang sarana pelayanan, tarif, rujukan dll
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat informasi lain yang dibutuhkan yang dibutuhkan pelanggan
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada meminta informasi kepada petugas
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan perlu ditingkatkan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
dengan fasilitas rujukan lain lain rujukan lain seperti RS dan klinik2
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain lain
Jumlah

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama Perlu ditingkatkan kegiatan pemberian informasi kepada pasien/
diinformasikan selama proses pendaftaran proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami keluarga tentang hak dan kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh oleh pasien dan/keluarga
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas perlu dilakukan sosialisasi secara kontinu hak dan kewajiban pasien
diperhatikan oleh petugas selama proses selama proses pendaftaran
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami Perlu disurvei secara berkala terhadap pasien dan petugas tentang
petugas memahami hak dan kewajiban hak dan kewajiban masing-masing pemahaman hak dan kewajiban masing2
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Petugas pendaftaran tamat SMA dan belum pernah dilatih sebagai latih Petugas sebagai petugas Pendaftaran
terlatih dengan memperhatikan hak-hak petugas Pendaftaran
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Belum ada bukti yang cukup kriteria petugas yang bertugas di Buat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
ruang pendaftaran ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Belum terlihat sepenuhnya petugas di bagian pendaftaran Perlu ditingkatkan pemahaman petugas agar bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan bekerja dengan efisien, ramah dan responsif ramah dan responsif terhadap pelanggan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Sudah dilakukan mekanisme koordinasi petugas di ruang
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit pendaftaran dengan unit2 terkait agar pasien memperoleh
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Sudah dilakukan sebagian upaya Puskesmas dalam memenuhi Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban pasien / keluarga dan petugas dalam proses (misal brosur, leaflet, poster) ,logbook,maupun karyawan
dalam proses pemberian pelayanan di pemberian pelayanan di puskesmas ( melalui rapat)
Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Ada Alur pelayanan pasien dan SOP pelayanan klinis yang
klinis yang dipahami oleh petugas dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Sejak awal pasien/ keluarga sudah memperoleh informasi dan tingkatkan kegiatan pemberian informasi dan pemahaman kepada
informasi dan paham terhadap tahapan dan faham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis pasien tentang tahapan dan prosedur layanan klinis
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Terdapat brosur, papan pengumuman tentang jenis pelayan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan Puskesmas
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada MOU kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif dan bukti pelaksanaan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Terdapat hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, penghalang lain
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
atau membatasi hambatan pada waktu pasien pelayanan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. ada bukti Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam Perlu ditingkatkan kegiatan yang didokumentasikan tentang upaya
pelayanan sudah dilaksanakan tindak lanjut terhadap hambatan dalam pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Ada SK dan SOP pengkajian awal pelayanan medis penunjang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, medis dan keperawatan
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Ada persyaratan kompetensi pola ketenagaan dan kondisi
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Ada SOP pelayanan medis, Asuhan Keperawatan , Farmasi dan perlu dilakukan monitoring pelaksanaan pemeriksaan pada pasien
standar profesi dan standar asuhan Laboratorium yang mengaco pada SOP
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Ada SOP pelayanan medis yang menjamin tidak terjadi
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pengulangan pelayanan yang tidak perlu
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Ada SOP tenteng informasi apa saja yang dibutuhkan pada
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus pengkajian awal
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang ada sebagian bukti informasi pengkajian awal yang mencakup perlu dibuat form khusus untuk pengkajian awal
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian kajian medis , keperawatan dan kajian lain
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Ada Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi Perlu ditingkatkan kegiatan koordinasi dan komunikasi dengan
kesehatan yang lain untuk menjamin kajian kepada petugas / unit terkait petugas kesehatan/ unit lain untuk menjamin perolehan dan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut pemanfaatan informasi tsb
secara tepat waktu
Jumlah

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Ada SK dan SOP proses triase untuk memperioritaskan pasien
melaksanakan proses triase untuk dengan kebutuhan emergensi
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Ada kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat dan bukti perlu dilakukan pelatihan terhadap semua petugas UGD
kriteria ini. pelaksanaannya
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Proses pelaksanaan Trise di UGD sudah dilakukan sesuai denga perlu dilakukan secara jelas dan tertata tempat dan alur yang jelas
kebutuhan. kebutuhan melalui gelang tapi ada bukti sebagian pelaksanaan Triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Ada SOP rujukan pasien emergensi ( yang memuat proses
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan stabilisasi dan memastikan kesiapan tempat rujukan pasien untuk
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan menerima rujukan )
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi
yang profesional dan kompeten ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Ada ketersediaan tim interprofesi bila diperlukan ( termasuk Perlu dilengkapi kegiatan pengkajian oleh tim antar profesi
profesional untuk melakukan kajian jika pelaksanaan home care )
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian Ada SOP pendelegasian wewenang kepada petugas lain
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Ada bukti petugas yang diberi kewenangan mengikuti pelatihan Perlu ditingkatkan kegiatan pelatihan bagi petugas yang menerima
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pendelegasian wewenang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Ada tersedia peralatan tempat pemeriksaan yang cukup memadai perlu tempat dan peralatan yang terpisah untuk pengkajian awal
yang memadai untuk melakukan pengkajian untuk melakukan pengkajian awal
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu dijadwalkan pemeliharaan alat yang teratur
tempat pelayanan perlu disterilisasi, tapi tidak ada jadwal pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan perlu digunakan untuk menjamin keamanan pasien
petugas
Jumlah

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan klinis dan SOP
untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana pelayanan terpadu
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas tentang SOP penyusunan rencana layanan perlu peningkatan pemahaman petugas tenntang SOP penyusunan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan medis dan terpadu rencana layanan medis dan terpadu
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan tidak ada buktievaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana perlu dilakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
rencana terapi dan/atau rencana asuhan terapi/ rencana asuhan terapi
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi perlu dilakukan tindak anjut terhadap hasil evaluasi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tidak ada buktievaluasi kesesuaian layanan klinis dan tindak lanjut perlu dilakukan tindak anjut terhadap hasil evaluasi
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Tidak ada proses yang melibatkan pasien dalam penyusunan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana layanan
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Tidak ada proses rencana layanan untuk setiap pasien dengan harus ada rencana layanan untuk setiap pasien
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin kejelasan tujuan yang akan dicapai
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut tidak ada penyusunan rencana layanan yang mempertimbangkan harus dilakukan penyusuan rencana layanan yang mempertibangkan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, kebutuhan biologis, psikologis, sosial spiritual dan tata nilai buday kebutuhan biologis, psikologis sosial, spiritual dan tata nilai budaya
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai pasien
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Ada SK tentang hak dan kewajiban pasien untuk memilih tenaga
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk kesehatan ( inform choise )
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Ada bukti kajian SOAP yang dilakukan untuk mencapai hasil yang Perlu ditingkatkan kajian SOAP secara paripurna untuk mencapai
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga diinginkan hasil layanan yang diinginkan petugas dan pasien
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Ada bukti kajian SOAP yang dilakukan agar rencana layanan tepat Perlu ditingkatkan kegaiatan kajian rencana layanan yang disusun
tahapan waktu yang jelas waktu untuk mencapai hasil yang diinginkan dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Ada rencana layanan yang mempertimbangkan efisiensi Perlu dilengkapi dokumentasi yang dalam rencana layanan yang
dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan SDM yang ada mempertimbangkan SDM yang ada
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Belum ada bukti yang cukup tentang resiko yang mungkin terjadi Dalam menyusun rencana layanan perlu dipertimbangkan resiko yang
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun yang dipertimbangkan sejak awal mungkin terjadi pada pasien
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan resiko Perlu ditingkatkan kegiatan edukasi terhadap pasien tentang efek
diinformasikan pengobatan samping dan resiko dalam pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti dilakukan pendidikan penyuluhan pasien dan ditulis dalam perlu pendidikan dan penyuluhan yang jelas dalam rencana layanan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis yang ditulis dalam RM
Jumlah

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Ada sebagian bukti kegiatan pemberian informasi mengenai Perlu ditingkatkan dan didokementasikan kegiatan pemberian
informasi mengenai tindakan tindakan medis dan pengobatan yang beresiko di inform concern informasi mengenai tindakan medis/ pengobatan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Tersedia form inform consent tindakan medis/ pengobatan yang
medis/pengobatan tertentu yang berisiko beresiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Ada SOP tentang pelaksanaan inform consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Ada dokumen bukti pelaksanaan inform consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Perlu dilakukan kegiatan monitoring, evalasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan inform consent terhadap pelaksanaan inform consent
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta ada prosedur rujukan yang jelas serta prosedur jejaring fasilitas
jejaring fasilitas rujukan rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan ada proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien utk Perlu dilengkapi catatan tentang informasi proses rujukan pasien yang
kebutuhan pasien untuk menjamin menjamin kelangsungan layanan berdasarkan kebutuhan pasien
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ tersedia prosedur mempersiapkan pasien / keluarga pasien untuk
keluarga pasien untuk dirujuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi Perlu didokumentasikan kegiatan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas trsebut untuk kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan
menerima rujukan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Tidak ditemukan bukti informasi tentang rujukan pada pasien / perlu diberikan informasi tentang rujukan kepada pasien/ keluarga
dengan cara yang mudah dipahami oleh keluarga pasien
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasitentang Perlu dilakukan pencatatan dalam RM mencakup informasi tentang
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan alasan, tujuan dan kapan akan dirujuk belum ditelusuri alasan , tujuan dan kapan akan dirujuk
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Ada MOU dan rujuk balik dari fasilitas rujukan yang menjamin
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kelangsungan asuhan
asuhan
Jumlah

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis ada bukti resume pasien yang dirujuk Perlu dilengkapi dalam pencatatan resume klinis pasien yang dirujuk
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 Resume klinis memuat kondisi pasien ada resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima Perlu dilengkapi pencatatan tentang kondisi pasien yang dirujuk
rujukan bersama pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan ada resume klinis pasien yang dirujuk memuat prosedur tindakan Perlu dilengkapi dalam pencatatan dalam resume klinis tindakan dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan klinis termasuk pengobatan yang diberikan terapi yang diberikan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Ada resume klinis tapi tidak memuat kebutuhan tindak lanjut Harus ada rencana kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
akan pelayanan lebih lanjut dalam resume klinis
Jumlah

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Tidak ada bukti monitoring terhadap pasien yang dirujuk Perlu dilakukan kegiatan rujukan dan dimonitoring selama proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang rujukan berjalan
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring Perlu dokumentasi kegiatan monitoring terhadap pasien yang dirujuk
sesuai dengan kondisi pasien. dan tidak ada bukti monitoing
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Ada pedoman pelayanan klinis dan SOP pelayanan klinis
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
mengacu pada pedoman dan prosedur yang pedoman dan prosedur yang berlaku
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti layanan dilaksanakan sudah sesuai dengan SOP yang berlaku Perlu ditingkatkan kegiatan monitoring terhadap pelayanan yang
pedoman dan prosedur yang berlaku sesuai dengan SOP
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Belum ada bukti yang cukup tentang monitoring terhadap layanan Perlu ditingkatkan kegiatan monitoring terhadap pelayanan yang
layanan yang diberikan sudah sesuai dengan rencana layanan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Ada sebagian bukti pendokumentasian kegiatan layanan yang Perlu ditingkatkan dan dilengkapi pendokumentasian tentang
didokumentasikan diberikan kepada pasien pelayanan yang dilakukan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Ada sebagian bukti perubahan rencana layanan dilakukan Perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien harus
berdasarkan perkembangan pasien. berdasarkan perkembangan pasien didokumentasikan secara lengkap
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Bukti perubahan layanan belum tercatat dengan jelas dalam RM Perlu dicatat dengan jelas bukti perubahan layanan
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Belum ada bukti pelaksanaan pemberian informasi sebelum Harus dilaksanakan pemberian informasi kepada pasien/ keluarga
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi memberikan persetujuan tindakan ( inform consent ) sebelum memberikan persetujuan tindakan medis
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Ada Daftar kasus- kasus gawat darurat dan/ aau beresiko tinggi
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan dan SOP penanganan pasien resiko tinggit
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada pelayanan UGD 24 jam yang dilaksanakan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan tersedia SOP tentang pencegahan terhadap terjadinya infeksi yang Perlu dilengkapi SOP tentang pencegahan terhadap infeksi
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya mungkin diperoleh selama pelayanan tapi hanya kurang lengkap nosokomial
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh obat dan/ atau cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai belum dilakukan pengamatan terhadap pemberian obat/ cairan IV Perlu dilengkapi SOP tentang pemberian cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang sesuai dengan SOP
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ada daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Telah dilakukan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan Kegiatan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis perlu
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun indikator yang ditetapkan ditingkatkan sesuai dengan indikator yang ditetapkan
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Tersedia data/ indikator yang dibutuhkan untuk mengetahui Perlu dilengkapi data/ indikator untuk mengetahui capaian dan hasil
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pencapaiantujuan dan hasil pelaksanaan layana klinis layanan klinis
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan Perlu ditingkatkan kegiatan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk Perlu dilakukan tindak lanjut dari hasil monitoring untuk perbaikan
analisis tersebut untuk perbaikan layanan perbaikan pelayan layana klinis
klinis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK dan SOP identifikasi dan penangan keluhan pasien
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Ada SOP untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Ada Hasil analisis keluhan pasien tapi belum ditindaklanjuti Perlu dilakukan tindaklanjut terhadap hasil analisis keluhan pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Ada dokumentasi tentang keluhan pasien akan tetapi belum Perlu didokumentasikan keluhan dan tindaklanjut terhadap keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dilakukan tindak lanjut keluhan pasien
pasien.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam rekam medis semua pemeriksaan penunjang diagnostik,
dalam pelaksanaan layanan tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasiendan kewajiban
perawat dan laindan mengingatkan kepada dokterjika terjadi
pengulangan yang tidak perlu
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Belum ada kesinambugan anatara layanan klinis dan penunjang perlu dilakukan layanan klinis dan penunjang yang jelas dan
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, agar tidak terjadi pengulanagan yang tidak perlu berkesinambungan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Ada SK dan SOP tentang hak dan kewajiban pasien yang
memberitahukan pasien dan keluarganya didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak pengobatan
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekwensi keputusan Perlu dilaksanakan pemberian informasi yang jelas dan terdokumentasi
memberitahukan pasien dan keluarganya untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan belum
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. sepenuhnya diberikan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Ada sebagian bukti pemberian informasi kepada pasien / keluarga Perlu dilaksanakan pemberian informasi yang jelas dan terdokumentasi
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggungjawab mereka berkaitan dengan keputusan tsb.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Belum ada bukti yang cukup pemberian informasi tentang Perlu ditingkatkan kegaiatan dan pendokumentasien pemberian
memberitahukan pasien dan keluarganya tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan informasi kepada pasien tentang tersedianya alternatif layanan dan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
pengobatan.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ada SK tentang jenis-jenis sedasi/ anaestesi lokal yang dapat
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang melakukan anaestesi lokal/ sedasi
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Ada SOP pemberian anaestesi lokal/ sedasi di Puskesmas
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Tidak ada bukti selama pemberian anaestesi lokal dan sedasi Perlu dilakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
petugas melakukan monitoring status fisiologi dilakukan monitoring status fisiologi pasien anestesi lokal/ sedasi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Ada sebagian bukti teknik anestesi lokal yang ditulis dalam RM Perlu dilakukan pencatatan di RM , tehnik yang dilakuan pada setiap
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pemberian anestesi lokal
pasien
Jumlah

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan ada sebagian catatan petugas melakukan pengkajian sebelum Perlu dilakuakan kajian yang cukup sebelum dilakukan pembedahan
melakukan pembedahan minor melakukan melaksanakan pembedahan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Ada bukti SOAP petugas yang akan melakukan pembedahan minor Perlu dilengkapi kajian yang cukup ( SOAP ) petugas yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan melakukan pembedahan minor
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Ada bukti sebelum melakukan pembedahan minor menjelaskan
melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat dan komplikasi yang akan timbul
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Ada SOP tentang inform Consent untuk setiap tindakan tindakan
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pembedahan
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Belum ada bukti yang cukup pembedahan yang dilakukan sudah Perlu monitoring kegiatan pembedahan yang dilakukan sudah sesuai
prosedur yang ditetapkan sesuai dengan SK dan SOP dengan SOP
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Ada bukti pencatatan dan laporan pembedahan yang dicatat dalam
rekam medis RM
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien setelah Perlu dilengkapi hasil monitor status fiiologi pasien pasca
menerus selama dan segera setelah pembedaahan tapi kurang lengkap pembedahan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan / pendidikan pada pasien / keluarga belum Penyuluhan/ pendidikan pada pasien perlu ditulis dalam rekam medis
mencakup aspek penyuluhan kesehatan tercatat secara baik di RM secara baik
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Ada sebagian Pedoman/ materi penyuluhan mencakup informasi perlu dilengkapi pedoman penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit, tentang penyakit, penggunaan obat dll
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Ada metode dan media penyuluhan dan pendidikan kesehatan perlu adanya metode dan media untuk penyuluhan dan pendidikan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien kesehatan
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Tidak dilakukan evaluasi terhadap efektivitas hasil penyampaian Harus dilakukan evaluasi efektivitas terhadap hasil penyampaian
penyampaian informasi kepada informasi informasi
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Tidak ada pelayanan nutrisi karena Puskesmas rawat jalan
dalam rekam medis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Tidak ada SOPpemulangan pasien karena puskes rawat jalan
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Tidak ada penanggungjawab karena Puskesmas rawat jalan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Tidak ada kriteria pemulangan karena Puskesmas rawat jalan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Tidak ada SOP tindaklanjut karena puskesmas rawat jalan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Tidak ada SOP tindaklanjut karena puskesmas rawat jalan
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Ada bukti sebagian pemberian informasi tentang tindak lanjut Perlu dilakukan pemberian informasi secara jelas tentang tindak lanjut
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas layanan ketika pemulangan pasien atau pasien dirujuk layanan yang dicatat dalam RM
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Ada sebagian catatan RM bukti pemahaman pasien/ keluarga pasien Pemahaman pasien tentang Edukasi yang diberikan dicatat dalam RM
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian Perlu dilakukan evaluasi secara periodik terhadap pemberian
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi informasi pada pasien informasi tersebut
tersebut
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Ada SOP tentang transportasi rujukan pasien
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Ada sebagian bukti pemberian informasi kepada pasien tentang Perlu dilakukan pemberian informasi yang cukup pada pasien/
dapat menyediakan pelayanan rujukan pilihan tempat rujukan agar pasien dapat memilih sarana yang keluarga bila ada pilihan tempat rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi dibutuhkan
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Ada SOP tentang rujukan tapi tidak ada kriteria yang jelas Perlu dibuat kriteria yang jelas tentang pasien yang akan dirujuk
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Ada bukti pelaksanaan inform consent rujukan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratoriumyang
dapat dilakukan di Puskesmas tersedia dan Ada SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang Ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi dan
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Ada persyaratan kompetensi analis/ petugas laboratorium Perlu dilakukan pelatihan, penyegaran terhadap petugas
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan Ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan Ada SK dan SOP permintaan, pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium Ada SOP pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap Ada SOP tentang pemantauan pelaksanaan prosedur Untuk dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan SOP
pelaksanaan prosedur tersebut pemeriksaan laboratoriu, tapi tidak ada hasil pemantauan secara berkala
dan tindak lanjut pemantauan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Tidak ada SOP tentang ketepatan penialian waktu Harus dibuat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar Ada SK dan SOP pemeriksaan pelayanan Labatorium
jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada diluar jam kerja
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang Ada SK dan SOP pemeriksaan laboratorium berisiko Perlu dilengkapi SOP pemeriksaan beresiko tinggi
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan tinggi
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat Ada pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung tapi Perlu dilakukan pemantauan terhadap penggunaan APD
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan tidak dilakukan secara berkala secara berkala
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan Ada SOP pengelolaan B3, SOP pengelolaan limbah hasil Perlu dibuat SOP pengelolaan B3 dan limbah hasil
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Ada SOP pengelolaan reagen di laboratorium
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap tidak dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap harus dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan pengelolaan limbah medis yang sesuai dengan SOP pengelolaan limbah medis sesuai dengan SOP
prosedur
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan laboratorium dan SK tentang tentang waktu
penympaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
cyto
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang Ada pengukuran Ketepatan waktu penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu Tidak dilakukan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Perlu dilakukan pelaporan hasil pemeriksaan
guna memenuhi kebutuhan pasien dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien laboratorium dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan Belum ada bukti proses kolaboratif yang digunakan untuk Perlu dilakukan proses kolaboratif untuk
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang mengembangkan prosedur pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik kritis dan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis Ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
untuk setiap tes prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada Ada dalam SOP pelaporan hasil pemeriksan laboratorium
siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus yang kritis disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
dilaporkan harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di Tidak ada SOP tentang apa2 yang dicatat dala RM hasil Perlu dibuat SOP tentang apa2 yang dicatat dalam RM
dalam rekam medis pasien pemeriksaan laboratorium yang kritis hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan Tidak ada bukti hasil monitoring, tindak anjut monitoring harus dilakukan monitoring dan tindak lanjut hasil
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring terhadap penyampaian hasil kritis misanyaa melaui rapat monitoring terhadap penyampaian hasil kritis misalnya
melaui rapat
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
harus tersedia yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada Tidak ada SK tentang kapan menyatakan reagensia tidak Perlu dibuat SK tentang menyatakan kapan reagensia
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia tersdia ( buffer stok ) untuk dilakukan order tidak tersedia ( harus ada biuffer stok untuk melakukan
order )
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai Ada SOP tentang penyimpanan dan distribusi reagensia
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, tapi bukti Agar dilakukan evaluasi terhadap reagensia dan
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil evaluasi dan tindak lanjutnya tidak ada ditindaklanjuti
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara Semua reagensia dan larutan sudah diberi label secara
lengkap dan akurat lengkap dan akurat
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai Ada SK tentang nilai/ rentang nilai rujukan untuk setiap
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan pemeriksaan yang silaksanakn
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam Ada form laporan hasil pemeriksaan memuat rentang nilai
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan normal
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar Ada Foem hasil pemeriksaan luar
harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang harus dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
seperlunya nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut rentang nilai
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu Ada SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur Ada SOP tentang kalibrasi alat tapi belum dilakukan Peralatam Laboratorium harus dilakukan kalibrasi
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai kalibrasi instrumen / alat ukur
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi Ada Bukti usulan kalibrasi alat ke Dinkes setiap alat harus dilakukan kalibrasi secara berkala
atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan tidak ada bukti kalibrasi dan perbaikan hasil kalibrasi alat Harus dilakukan kalibrsi dan perbaiakan hasil kalibrasi
perbaikan alat
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap Tidak ada bukti pelaksanaan PME Harus dilakukan PME terhadap layanan laboratorium
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila Ada SOP rujukan spesimen dan pasien bila dibutuhkan tidak ada bukti rujukan spesimen sesuai dengan
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, pemeriksaan laboratorium luar kebutuhan pasien
dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan Tidak ada bukti pelaksanaan pemantapan mutu internal perlu dilakukan pemantapan mutu internal ( PMI ) dan
mutu internal dan eksternal dan eksternal PME
Jumlah

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan ada kerangka acuan program keselamatan / keamanan Perlu ditingkatkan program keselamatan / keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang laboratorium, tapi tidak ada bukti pelaksanaan programnya laboratorium baik tata ruang maupun upaya pengolaan
potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat limbah
pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan Ada panduan program keselamatan pasien di Puskesmas
di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan perlu dilakukan pelaporan program keselamatan dan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola insiden hanya tidak ada bukti pelaporan insiden
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang Ada SK dan SOP tentang penangan dan pembuangan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko Tidak ada bukti pelaksanaan manajemen resiko, Agar pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi resiko
keselamatan di laboratorium identifikasi rrisikoesiko, analisis dan tindak lanjut analisis dan ditindaklanjuti
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur Ada SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan / agar dilakukan praktek / pelaksanaan orientasi
dan praktik keselamatan/keamanan kerja keamanan kerja tapi tidak ada bukti pelaksanaan program keelamatan dan keamanan kerja
orientasi
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan Ada bukti sebagian pelatihan petugas laboratorium tetapi Perlu dilakukan dokumentasi dan sosialisasi hasil
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya tidak didokumentasikan pelatihan
yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan Ada SOP tentang pengendalian dan penyediaan dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan Sudah ada kejelasan prosedur yang digunakan untuk
penggunaan obat menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab sudah ada SK penanggungjawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin Sudah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada menjamin ketersediaan obat
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari Sudah ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas sudah tersedia daftar formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat Ada sebagian bukti evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Perlu dilakukan evaluasi ketersediaan obat terhadap
dibandingkan dengan formularium obat dibanding dengan formularium formularium , hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian Sudah dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan dengan Harus dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium. formularium tapi belu ditindak lanjuti peresepan dengan Formularium
Jumlah

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
resep resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
dengan persyaratan yang jelas menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan Tidak ada bukti pelatihan bagi petugas yang diberi Perlu dilakukan pelatihan bagi petugas yang diberi
dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas kewenangan dalam penyediaan obat kewenangan dalam penyediaan obat
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, Ada SK dan SOP peresepan, pemesana dan pengelolaan
dan pengelolaan obat obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya Ada SOP untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien yang kadaluarsa
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan Ada bukti dilakukannya pengawasan terhadap penggunaan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pengelolaan obat oleh Dina Kesehatan secara teratur
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan Ada SK dan SOP peresepan psikotropikadan narkotika
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan Ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri
pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ oleh pasien / keluarga ( rekonsiliasi )
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan ada bukti pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan psikotropika dan narkotika dalam lemari yang kurang baik
dikendalikan secara ketat dan tidak terkunci dengan 2 kunci
Jumlah

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Ada SOP penyimpanan obat di gudang obat dan apotik
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan Pelaksanaan terhadap SOP penyimpanan obat sudah
berjalan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label Ada SOP pemberian obat dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan Ada bukti pemberian informasi penggunaan obat kepada pemberian informasi tentang penggunaan obat kepada
obat yang memadai dengan bahasa yang dapat pasien pasien harus dilakukan secara berkala
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan Ada bukti pemberian informasi tentang efek samping p pemberian informasi tentang efek samping obat harus
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak obat atau efek yang tidak diharapkan dilakukan secara berkala
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan Ada bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat Penjelasa tentang petunjuk cara penyimpanan obat
obat di rumah dirumah dirumah harus dilakukan terus menerus/ berkala
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/ rusak
yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan Ada bukti obat kadaluarsa/ rusak dikelola sesuai dengan Perlu ditingkatkan kegiatan pengawasan dan pengelolaan
prosedur. kebijakan dan SOP secara benar obat kadaluarsa
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat Ada SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam Ada pendokumentasian efek samping obat pada rekam
medis medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, Ada SOP pencatatan pemantauan pelaporan efek samping
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping obat, KTD
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti Tidak ada kejadian efek samping obat, KTD sehingga
dan didokumentasikan tidak ada pelaksanaan tindak lanjut10
Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat Ada kesalahan pemberian obat dan KNC yang dilaporkan
waktu menggunakan prosedur baku tepat waktu
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab Ada SK penanggungjawab tindaklanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan Ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC yang perlu dilakukan kegiatan yang berkala kegiatan
KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan monitoring dalam pemberian obat
dan pelayanan obat. pelayanan obat
Jumlah

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kerja. Ada daftar obat emergensi di unit pelayanan
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat Ada SK dan SOP penyimpanan obat-obat emergensi di
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari unit pelayanan
kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit perlu dilakukan monitoring dan tindak lanjut
waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan kerja, tapi tidak ada hasil monitoring dan tindak lanjut
atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
undang-undang dan peraturan yang berlaku. rawat jalan
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. rawat jalan
Jumlah

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi rawat jalan
di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan rawat jalan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan rawat jalan
yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan rawat jalan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
dengan prosedur atau peralatan khusus untuk rawat jalan
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan rawat jalan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya rawat jalan
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
diagnostik rawat jalan
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
yang memadai melaksanakan pemeriksaan rawat jalan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. rawat jalan
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
dan membuat laporan hasil pemeriksaan rawat jalan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
memenuhi kebutuhan pasien rawat jalan
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
pelaporan hasil pemeriksaan. rawat jalan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
dimonitor, dan ditindak lanjuti rawat jalan
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien rawat jalan
Jumlah

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
dilaksanakan rawat jalan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
rawat jalan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
rawat jalan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
rawat jalan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
rawat jalan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
perawatan dan kalibrasi peralatan rawat jalan
Jumlah

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
ditetapkan rawat jalan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
tersedia rawat jalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
dengan pedoman rawat jalan
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
akurasi dan hasilnya. rawat jalan
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
akurat rawat jalan
Jumlah

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas rwat
yang kompeten jalan
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas rwat
kompeten. jalan
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas rwat
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan jalan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas rwat
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. jalan
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas rwat
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan jalan
dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me- Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas rwat
review pelayanan radiologi yang disediakan jalan
Jumlah

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
radiodiagnostik, dan dilaksanakan. rawat jalan
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
rawat jalan
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
hasil pemeriksaan. rawat jalan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
ditemukan kekurangan. rawat jalan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian Tidak ada layanan radiodiagnostik karena Puskesmas
hasil dan langkah-langkah perbaikan. rawat jalan
Jumlah

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasidiagnostik
terminologi lain yang konsisten dan sistematis dan terminologi
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Ada standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 terminologi
besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang Ada pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar dalam pelayanan
nasional atau lokal
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas Ada SK dan SOP tentang akses terhadaprekam medis
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan Ada bukti Akses petugas terhadap informasi yang
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab dibutuhkan
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai Ada Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
dengan kebijakan dan prosedur terhadap rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Ada bukti hak untuk mengakses informasi tsb perlu dilakukan penyimpanan RM yang aman dan tidak
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan mempertimbangkan tk kerahasiaan semua petugas boleh mengakses RM
informasi
Jumlah

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap Ada SK pelayanan rekam medik dan metode identifikasi
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi Ada SK pelayanan rekam medik memuat tentang sistem Perlu dilakukan sistem penyimpana dan pengkodean yang
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien pengkodean, penyimpanan dokumentasi rekam medis sistematis agar penemuan RM lebih cepat
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas Ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai kebijakan penyimpanan masa retensi dan SOP
peraturan perundangan yang berlaku. penyimpanan
Jumlah

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, Ada kebijakan ( SK ) tentang isi rekam medis
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan Tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapanisi harus dilakukan pelaksanaan penilaian kelengkapan isi
dan ketepatan isi rekam medis rekam medis rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis Ada SOP tentang kerahasiaan rekam medis
Jumlah

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara Ada sebagian bukti pemantauan lingkungan fisik , jadwal Harus dilakukan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
rutin. pelaksanaan yang terjadwal
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem ada sebagian bukti pemeliharaan dan pemantauan instalasi harus dilakukan pemeliharaan dan pemantauan instalasi
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh listri, air, ventilasi, gas dan sistem lain listrik, air, gas medis yang terjadwal
petugas yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api Ada SOP jika terjadi kebakaran , ketersediaan APAR,
apabila terjadi kebakaran pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaandan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan Ada sebagian bukti pemeliharaan dan pemantauan idan Perlu dilakuakn pemeliharanan yang rutin
alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang perbaikan alat
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak Ada sebagian dokumen pelaksanaan, pemantauan, perlu dilakuakn pemeliharanan yang rutin
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan ,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya berbahaya dan penggunaan bahan berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Sudah dilakukan pemantauan evaluasi dan tindak lanjut Harus dilkukan pemantauan evaluasi dan tindak lnjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur tapi tidak dilakukan secara berkala terhadap SOP secara berkala
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut tidak dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Harus dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur terhadap pelaksanaan SK dan SOP penanganan bahan
penanganan limbah berbahaya berbahaya
Jumlah

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan Ada rencana program keamanan lingkungan fisik Perlu dilakukan rencana program dan pengawasan yang
fisik yang aman lingkungan rutin untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam Ada Sk penanggung jawab pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik Puskesmas
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Ada pbukti sebagian rencana mencakup perencanaan , Perlu dibuat rencana secara lengkap perencanaan
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Tidak dilakukan monitoring dan evaluasi dan tindaak Perlu dilakukan monitoring, evalausi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut. lanjut terhadap pelaksanaan program tsb
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan Ada SK dan SOP pemisahan alat yang bersih dan alat
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu Ada SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur Tidak dilakukan pemantauan terhadap SOP secara berkala perlu dilakukan pemantauan terhadap pelaksanan SOP
secara berkala secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan- Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan Ada SK penanggungjawab pengelolaan peralatan dan
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan kalibrasi
ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan Ada SOP kontrol peralatan, teesting dan perawatan secara
perawatan secara rutin rutin untuk peralatan klinis yang dugunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Ada sebagian dokumen hasil pemantauan kontrol / perlu dilakukan pelaksanaan pemantauan perawatan alat
perawatan secara rutinperalatan secara rutin
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan Ada SK dan SOP tentang penggantian dan perbaikan alat
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu yang rusak
pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Ada SK pola ketenagaan dan persyratan kompetensi
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan tenaga yang memberi yang memberi pelayanan klinis
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup Ada SOP kredential, tim kredential dan ada bukti -bukti
sertifikasi dan lisensi sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga Ada rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis agar Harus dilakukan pemetaan kompetensi, rencana
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi sesuai persyaratan dan kwlifikasi peningkatan kompetensi dan pelaksanaan peningkatan
kompetensi
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang tidak ada proses evaluasi kinerja tenaga kesehatan dan Perlu dilakukan proses evaluasi kinerja tenaga kesehatan
memberikan pelayanan klinis secara berkala tindak lanjut dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil perlu dilakukan proses analisis dan tindak lanjut terhadap
evaluasi evaluasi hasil evaluasi kinerja tenaga kesehatan
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Ada SK tentang keterlibatab petugas pemberi layanan
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis dalam peningkatan mutu layanan klinis
klinis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan Ada Bukti penyediaan informasi tentangpeluang
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan dan peltihan
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga Ada dukungan dari manajemen tentang dukungan peluang perlu dukungan seperti dukungan financial yang
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut mengikuti pelatihan dianggarkan oleh manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pelatihan, bukti
atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelaksanaan dan evaluasi
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan ada sebagian dokumen tentang pelatihan dan pendidikan Perlu dokumen yangcukup setelah petugas melakukan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga yang dilakukan pelatihan/ pendidikan
kesehatan.
Jumlah

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang kewenangan klinis
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan Tidak dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan perlu dilakukan penilaian terhadap pengetahun dan
khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus keterampilan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap harus dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Ada SK perencanaan layanan klinis dan belum dilakukan harus dilakukan evaluasi mutu layanan klinis
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan evaluasi mutu layanan klinis
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis Ada penetapan pemilihan indikator berupa laporan tapi
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. belum dalam dalam SK
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan tidak ditemukan data dan analisis serta pelaporan mutu harus dilakukan pengumpulan data dan analisis pelaporan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. klinis mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis tidak dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut harus dilakukan monitoring dan evaluasi secara kontinu
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap secara berkala
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Ada SK SOP tentang penanganan terhadap KTD hanya Perlu dilakukan pendataan bila ada KTD, KTC, KPC dan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), tidak ada data yang cukup KNC
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan Ada kebijakan SK dan SOP dalam penangan resiko Perlu dibuat SOP KTD, KTC, KPC dan KNC satu persatu
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam hanya belum dibuat satu persatu pada KTD, KTC, KPC agar lebih spesifik
pelayanan klinis. dan , KNC
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Ada Bukti terjadi KTD< yang dianalisis dan
analisis dan tindak lanjut. ditindaklanjuti
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam ada FMEA tapi belum dilakukan identifikasianalisis dan perlu dilakukan identifikasi, analisis dan ditindaklanjuti
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya analisis resiko belum ddan juga belum dilakukan upaya harus dilakukan analisis resiko guna meminimalkan resiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis meminimalkan resiko
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Ada bukti hasil analisis resiko tapi dilakukan analisis resiko terhadap KTD, KTC, KPC, dan KNC perlu
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya tidakkontinu dilakukan secara kontinu bila ada kejadian agar upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, penngkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti dievaluasi dan ditindaklanjuti
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Ada pedoman untuk evaluasi dan perbaikan prilaku perlu dilaksanakan evaluasi dan perbaikan prilku dalam
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam dalam pelayan klinis hanya tidak dilakukan evaluasi dan pelayanan klinis
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya tindak lanjut
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Ada budaya mutu yang terapkan dalam pelayanan Perlu dilakukan penilaian yang berkala terhadap budaya
diterapkan dalam pelayanan klinis klinis10 mutu dan keselamatan pasien yang diterapkan dalam layanan
klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningktan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam mutu yang ditunjukkan dalam penyususnan indikator
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Jumlah

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk ada sumber daya yang cukup untuk perbaikan mutu perlu ditingkatkan pengalokasian sumberdaya yang cukup
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya layanan klinis untuk meningkatkan kegiatan perbaikan mutu
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu program mutu ada tapi tidak ada dokumen kegiatan perlu dilakukan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai tidak ada bukti rencana, evluasi dan tindak lanjut Perlu dilakukan rencana, evaluasi dan tindaklanjut terhadap
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti kegiatan peningkatan mutu layanan dan keelamatan pasien
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses kebijakan ada tapi belum di SK kan penentuan prioritas Perlu di buat SK penentuan prioritas untuk diperba diperbaiki
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan untuk diperbaiki
kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan ada dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman Perlu ditingkatkan pendokumentasian tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan terhadap peningkatan mutu pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan secara berkesinambungan pasien secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami Ada pemahaman setiap tenaga klinis dan manajemen Perlu ditingkatkan sosialisasi dan pemahaman pentingnya
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan memahami pentingnya peningkatan mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Ada bukti sebagian kegiatan Kepala Puskesmas bersama Perlu ditingkatkan kegiatan dalam penetapan pelayana
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan tenaga klinis dalam penetapan layanan prioritas yang prioritas yang akan diperbaiki
diperbaiki akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Ada bukti keterlibatan bersama pimpinan dengan tenaga Perlu ditingkatkan kegaiatan penyusunan rencana perbaikan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis yang menyususnan rencana klinis pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum ada bukti kebersamaan tenaga klins melaksanaan perlu dilakukan kebersamaan tenaga klinis melaksanakan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan kegiatan perbaikan pelayan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Perlu dilakuakn evaluasi terhadap pelaksanan kegiatan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis perbaikan pelayanan klinis perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Ada SK dan SOP layanan klinis disusun dan dibakuakan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan didasarkan atas prioritas
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan SOP layanan klinis menunjukan adanya acuan referensi
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam Ada SK tentang penetapan eksternal yang menjdi acuan
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Ada SOP tentang prosedur penyususnan layanan klinis
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Ada penyusunan s SOP layanan klinis Perlu dilakukan penyusunan SOP layanan klinis dilakukan
sesuai dengan prosedur sesuai dengan prosedur dan dilakukan secara bersama unit
terkait
Jumlah

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis hanya SK tentang indikator mutu layanan klinik perlu dievaluasi
klinis yang telah disepakati bersama belum diperbaharui
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien Ada SK tentang keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Tidak ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang Perlu pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnostik,
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, diagnostik, penggunaan obat antibiotik dan pengendalian penggunaan obat antibiotik dan pengendalian infeksi
dan pengendalian infeksi nosokomial infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
pengukuran mutu layanan klinis mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- tidak ada bukti pengukuran sasaran keelamatan pasien, harus dilakukan pengukuran sasaran kesela, bukti monitoring
indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
dalam Pokok Pikiran layanan klinis
Jumlah

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan Ada SK penetapan target yang akan dicapai
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Ada sebagian bukti penetapan target yang Perlu penetapan target yang mempertimbangkan sarana dan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya Sumberdaya yang ada
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tidak ada proses penetapan target yang melibatkan Perlu dilakukan proses penetapan target yang melibatkN
tenaga profesi kesehatan yang terkait tenaga profesi yang terkait PROFESI TERKAIT
Jumlah

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum perlu dilakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara periodik dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada sebagian bukti pengumpulan data mutu layanan perlu dilakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien didokumentasikan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan tidak ada bukti analisis penyususnan rencana perlu dilakukan analisis penyusunan rencana peningkatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan peningkatan mutu dan keelamatan pasien mutu dn keselamatan pasien
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab Ada SK peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam
keselamatan pasien upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan klinis dan keelamatan pasien , uraian tugas dan program
baik kerja tim
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing2 anggota
tim tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan perlu dilakukan secara periodik
layanan klinis dan keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun kegiatan monitoring dan evaluasi tapi tidak kontinu
Jumlah

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan laporan hasil monitoring mutu layanan klinis harus dilakukan
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien tapi tidak disusun secara periodik secara periodik
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Ada analisis hasil monitoring mutu layanan klinis dan laporan hasil analisis harus dilakukan secara periodik
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis keselamatan pasien tapi tidak secara periodik
dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah tidak ada bukti analisis penyebab masalah mutu layanan Perlu dilakukan analisis penyebab masalah mutu layanan
klinis dan keselamatan psien klinis dan keselamatan pasien
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu tidak ada rencana program perbaiakan mutu layanan perlu dilakukan rencana perbaikan mutu yang dituangkan
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Ada sebagian rencana perbaikan mutu layanan kilinis Perlu dilakukan rencana perbaikan mutu yang dituangkan
keselamatan pasien disusun dengan dan keselamatan pasien dalam rencana perbaikan mutu dengan mempertimbangkan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk belum ada kejelasan penanggung jawab untuk harus ada kejelasan penanggung jawab mutu untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang melaksanakan kegiatan perbaiakan mutu yang melaksanakan kegiatan perbaikan mutu yang direncanakan
direncanakan direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada SK pennggung jawab untuk meantau kegiatan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan peningkatan mutu layanan klinis
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Ada sebagian kegiatan tindaklnjut terhadap hasil perlu dilakukan kegiatan perbaikan mutu layanan dan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan ditindaklanjuti
keselamatan pasien keselamatan pasien
Jumlah

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Ada bukti pencatatan pelaksanan kegitan peningkatan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tapi tidak klinis harus dilakukan secara kontinu
klinis dan keselamatan pasien kontinu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Ada bukti evaluasi pelaksanan kegitan peningkatan mutu evaluasi harus dilaksanakan secara kontinu
dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tapi tidak kontinu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Ada bukti tindak lanjut tapi tidak ada, tapi bukti harus dievaluasi untuk perubahan
perubahan standar/prosedur pelayanan. perubahan SOP tidak ada
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Ada dokumentasi terhadap keseluruhan upaya harus ada tindak lanjut dan didokumentasikan secara terus
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mnerus
klinis dan keselamatan pasien tapi tidak kontinu
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Ada Dokumen / laporan kegiatan peningkatan dan Kegiatan peningkatan dan evaluasi mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tapi keselamatan pasien harus dilakukan secara kontinu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada tidak dilakukan secara terus menerus
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Perlu dilakukan kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil sosialisasi dan komunikasi terhadap proses dan hasil
peningkatan mutudan keselamatan pasien peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu tidak ada dokumen pelaporan terhadap pelaksanaanl Kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke Dinas pasien harus dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/ kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

REKOMENDASI PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG-Tanjab Barat-Jambi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMENDASI PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG-Tanjab Barat-Jambi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas Pelabuhan Dagang

KRITERIA 8.6.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.6.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.7.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.7.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.7.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.7.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.5.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.5.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.5.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.4.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang Ada pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

KRITERIA 8.4.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.4.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.4.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Loket pelayanan dibuka Senin-Sabtu pk 8.00-

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

FAKTA DAN ANALISIS

Ada dibuat Kerangka acuan kebutuhan dan harapan

Tersedia Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi

Ada Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan

Ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas

Sudah ada Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM

FAKTA DAN ANALISIS

Ada tersedia dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis

Telah dilakukan pembahasan terhadap umpan balik serta ada

Tersedia bukti perbaikan rencana pelaksanaan program