Isian form 1

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK

(Di Isi Oleh Orang Tua)

A. Indentitas Anak
1. Nama : ..............................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir / umur : ..............................................................................
3. Jenis kelamin : ..............................................................................
4. Agama : ..............................................................................
5. Ststus anak : ..............................................................................
6. Anak ke dari jumlah saudara : ..............................................................................
7. Nama sekolah : ..............................................................................
8. Kelas : ..............................................................................
9. Alamat : ..............................................................................

B. Riwayat Kelahiran
1. Perkembangan masa kehamilan : ..............................................................................
2. Penyakit mada masa kehamilan : ..............................................................................
3. Usia kandungan : ..............................................................................
4. Riwayat proses kelahiran : ..............................................................................
5. Tempat kelahiran : ..............................................................................
6. Penolong proses kelairan : ..............................................................................
7. Gangguan pada saat bayi lahir : ..............................................................................
8. Berat bayi : ..............................................................................
9. Panjang bayi : ..............................................................................
10. Tanda – tanda kelaina pada bayi : ..............................................................................

C. Perkembangan Masa Balita

1. Menyusu ibunya hingga umur : ..............................................................................
2. Minum susu kaleng hingga umur : ..............................................................................
3. Imunisasi ( lengkap / tidak ) : ..............................................................................
4. Pemeriksaan / penimbngan rutin/tidak : ..............................................................................
5. Kualitas makanan : ..............................................................................
6. Kualitas makan : ..............................................................................
7. Kesulitan makan (ya/tidak) : ..............................................................................

D. Perkembangan Fisik
1. Dapat berdiri pada umur
2. Dapat berjalan pada umur
3. Naik sepeda roda tiga pada umur
4. Naik sepeda roda dua pada umur
5. Bicara dengan kalimat lengkap
6. Kesulitan gerakan yang dialami
7. Status gizi balita (baik/kurang)
8. Riwayat kesehatan (baik/kurang)
9. Penggunaan tangan dominan
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
E. Perkembangan Bahas
1. Meraba / berceloteh pada umur : ..............................................................................
2. Mengucapkan satu suku kata yang bermakna kalimat (mis. Pa berarti bapak pada umur : .................
3. Berbicara satu kata bermakna pada umur : ..............................................................................
4. Berbicara dengan kalimat lengkap pada umur : ..............................................................................
F. Perkembangan Sosial
1. Hubungan dengan saudara : ..............................................................................
2. Hubungan dengan teman : ..............................................................................
3. Hubungan dengan orangtua : ..............................................................................
4. Hoby : ..............................................................................
5. Minat kusus : ..............................................................................

G. Perkembangan Pendidikan
1. Masuk TK umur : ..............................................................................
2. Lama pendidikan di TK : ..............................................................................
3. Kesulitan selama di TK : ..............................................................................
4. Masuk SD umur : ..............................................................................
5. Kesulitan selama di SD : ..............................................................................
6. Pernah tidak naik kelas : ..............................................................................
7. Pelayanan khusus yang pernah di terima anak : ..............................................................................
8. Prestasi belajar yang pernah di capai : ..............................................................................
9. Mata pelajaran yang dirasa paling sulit : ..............................................................................
10. Mata pelajaran yang dirasa paling disenangi : ..............................................................................
11. Keterangan lain yang dia anggap perlu : ..............................................................................

Diisi Tanggal ................................

Orang Tua,

.............................................................
Isian Form 2

DATA ORANG TUA /WALI PESERTA DIDIK

(Diisi orang tua / wali peserta didik)

1. Nama : ..............................................................................
2. SDLB/MILB/SMPLB/SMALB : ..............................................................................
3. Kelas : ..............................................................................

A. Identitas Orang Tua / Wali

Ayah :
1. Nama Ayah : ..............................................................................
2. Umur : ..............................................................................
3. Agama : ..............................................................................
4. Status Ayah : ..............................................................................
5. Pendidikan Tertinggi : ..............................................................................
6. Pekerjaan Pokok : ..............................................................................
7. Alamat Tinggal : ..............................................................................

Ibu:
1. Nama Ibu : ..............................................................................
2. Umur : ..............................................................................
3. Agama : ..............................................................................
4. Status Ayah : ..............................................................................
5. Pendidikan Tertinggi : ..............................................................................
6. Pekerjaan Pokok : ..............................................................................
7. Alamat Tinggal : ..............................................................................

Wali:
1. Nama : ..............................................................................
2. Umur : ..............................................................................
3. Agama : ..............................................................................
4. Status Ayah : ..............................................................................
5. Pendidikan Tertinggi : ..............................................................................
6. Pekerjaan Pokok : ..............................................................................
7. Alamat Tinggal : ..............................................................................
8. Hubungan Keluarga : ..............................................................................

B. Hubungan Orang Tua – Anak

1. Kedua orang tua satu rumah : ..............................................................................
2. Anak satu rumah dengan kedua orang tua : ..............................................................................
3. Anak di asuh oleh salah satu orang tua : ..............................................................................
4. Anak di asuh wali/saudara : ..............................................................................
C. Sosial Ekonomi Orangtua
1. Jabatan formal ayah dikantor (jika ada)
2. Jabatan formal ibu dikantor (jika ada)
3. Jabatan informal ayah diluar kantor (jika ada)
4. Jabatan informal ibu dikantor (jika ada)
5. Rata-rata penghasilan (kedua orangtua)perbulan
D. Tanggungan Dan Tanggapan Keluarga
1. Jumlah anak
2. Ybs. anak yang ke
3. Persepsi orangtua terhadap anak ybs
4. Kesulitan orangtua terhadap anak ybs
5. Harapan orangtua terhadap pendidikan anak ybs
6. Bantuan yang diharapkan orangtua untuk anak ybs : ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
Diisi Tanggal ................................
Orang Tua,
.............................................................
 Isian Form 3
DAFTAR ANAK YANG BERINDIKASI
MEMPUNYAI HAMBATAN DALAM BELAJAR

1. SDLB/MILB/SMPLB/SMALB : ..............................................................................
2. Kelas : ..............................................................................
3. Nama Guru Kelas : ..............................................................................

No Nama L/P Uraian/Kasus Masalah Keterangan

Diisi Tanggal ................................

Guru Kelas,

.............................................................
 Identifikasi bagi peserta didik yang sudah bersekolah

1. Instrumen identifikasi pada Area belajar

Penilaian
No Gejala yang diamati
M MB TM
1 Pendidikan Pancasila Dan Kewarga Negaraan
A. Menyadari nilai dalam sistem pemerintah sesuai dengan
pancasila dalam kehidupan berbangsa dan bernegara
B. Menghargai nilai-nilai fungsional lembaga-lembaga negara
sesuai undang-undang dasar negara Republik indonesia tahun
1945
C. Mensyukuri nilai-nilai yang membentuk komitmen integrasi
nasional dalam bingkai Bhineka tunggal ika
D. Menghayati nilai-nilai pentingnya wawasan nusantara dalam
konteks negara kesatuan republik indonesia
E. Mengamalkan nilai-nilai dalam sistem pemerintah sesuai
dengan pancasila dalam kehidupan berbangsa dan bernegara
F. Menyetujui nilai-nilai dalam sistem pemerintah sesuai dengan
pancasila dalam kehidupan berbangsa dan bernegara
G. Mengamalkan nilai-nilai yang berbentuk komitmen integrasi
nasional dalam bingkai bhineka tunggal ika
H. Menghargai pentingnya wawasan nusantara dalam konteks
NKRI
I. Menganalisis sistem pemerintah negara sesuai dengan nilai-nilai
pancasila dalam kehidupan berbangsa dan bernegara
J. Mengevaluasi arti penting wawasan nusantara dalam konteks
NKRI
K. Menyaji hasil keputasan bersama tentang perbedaan
pandangan terkait sistim pemerintah negara sesuai dengan
nilai-nilai pancasila
L. Mempresentasikan kewenangan lembaga-lembaga negara
menurut UUD 1945
M. Memaparkan hasil keputusan bersama terkait arti pentingnya
wawasan nusantara dalam konteks NKRI

Keterangan :

M : Mampu

MB : Mampu Dengan Bimbingan

TM : Tidak Mampu

Ringan : jika memperoleh jawaban “Ya” pada rentang 25-49 %

Sedang: jika memperoleh jawaban “Ya” pada rentang 50-74 %

Berat :jika memperoleh jawaban “Ya” ≥ 75 %

Identifikasi bagi peserta didik yang sudah bersekolah

1. Instrumen identifikasi pada Area belajar

No Gejala yang diamati Penilaian

1 Matematika M MB TM
A. Memahami hubungan antar satuan kuantitas dalam
kehidupan sehari-hari (rim,lusin,kodi)
B. Menghargai nilai-nilai fungsional lembaga-lembaga negara
sesuai undang-undang dasar negara Republik indonesia
tahun 1945
C. Mensyukuri nilai-nilai yang membentuk komitmen integrasi
nasional dalam bingkai Bhineka tunggal ika
D. Menghayati nilai-nilai pentingnya wawasan nusantara dalam
konteks negara kesatuan republik indonesia
E. Mengamalkan nilai-nilai dalam sistem pemerintah sesuai
dengan pancasila dalam kehidupan berbangsa dan
bernegara
F. Menyetujui nilai-nilai dalam sistem pemerintah sesuai
dengan pancasila dalam kehidupan berbangsa dan
bernegara
G. Mengamalkan nilai-nilai yang berbentuk komitmen integrasi
nasional dalam bingkai bhineka tunggal ika
H. Menghargai pentingnya wawasan nusantara dalam konteks
NKRI
I. Menganalisis sistem pemerintah negara sesuai dengan nilai-
nilai pancasila dalam kehidupan berbangsa dan bernegara
J. Mengevaluasi arti penting wawasan nusantara dalam
konteks NKRI
K. Menyaji hasil keputasan bersama tentang perbedaan
pandangan terkait sistim pemerintah negara sesuai dengan
nilai-nilai pancasila
L. Mempresentasikan kewenangan lembaga-lembaga negara
menurut UUD 1945
M. Memaparkan hasil keputusan bersama terkait arti
pentingnya wawasan nusantara dalam konteks NKRI

Keterangan :

M : Mampu

MB : Mampu Dengan Bimbingan

TM : Tidak Mampu

Ringan : jika memperoleh jawaban “Ya” pada rentang 25-49 %

Sedang: jika memperoleh jawaban “Ya” pada rentang 50-74 %

Berat :jika memperoleh jawaban “Ya” ≥ 75 %

2. Instrumen Identifikasi pada Area Sosial Ekonomi

Penilaian
No. Gejala yang diamati
Ya Tidak
1. Tidak mau mengikuti aturan yang ditetapkan
2. Terkesan berprilaku tidak sopan
3. Sering megeluarkan kata-kata kasar /kotor
4. Sering marah tampa sebab
5. Sering bertindak ceroboh
6. Sering menyalahkan orang lain
7. Sering berbohong
8. Sering berkelahi,memukul,dan menyerang orang lain tampa sebab
9. Tidak dapat menjalin kerja sama dengan orang lain
10. Sering menyakiti diri sendiri
11. Sering menyendiri,melamun dan mudah menangis tampa sebab
12. Tidak peka terhadap lingkungan
13. Egois dan ingin menang sendiri

Keterangan :

PDBK Diklasifikasikan memiliki hambatan :

Ringan : jika memperoleh jawaban “Ya” pada rentang 25-49 %

Sedang: jika memperoleh jawaban “Ya” pada rentang 50-74 %

Berat :jika memperoleh jawaban “Ya” ≥ 75 %