Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nyoman Gita Lestari, Amd. Keb

Tempat, Tanggal Lahir : Selong, 31 Agustus 1989

Pendidikan/ Jurusan : Diploma III (tiga) Kebidanan

Alamat : Jln. Seruni 2 RT. 01 No. 10 Selong

Lombok Timur

menyatakan bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi yang telah diumumkan


dan tidak akan menuntut atau mengajukan permohonan pindah di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Barat maupun keluar dari Pemerintah Kabupaten
Lombok Barat sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat
menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya


tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, September 2014

Yang membuat pernyataan,

(Nyoman Gita Lestari, Amd. Keb)

Anda mungkin juga menyukai