Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : An. A.S.A
Tanggal Lahir/Umur : 1 Bulan 14 Hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
No RM : 00398412
Tgl Masuk : 08 November 2021
Diagnosa Medis : Bronchopenumonia
b. Identitas Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. I
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama : Islam
Ibu
Nama : Ny. R
Umur :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan :
Agama : Islam
c. Alasan Dirawat
1.Keluhan Utama
Batuk sejak 3 hari Sebelum masuk rumah sakit
2.Riwayat Penyakit Sekarang
Orang tua pasien mengatakan pasien batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu,
disertai sesak 1 hari, muntah, dan tidak mau minum kemudian kedua orang tua
pasien membawa pasien ke dokter untuk memeriksa keadaan pasien. Setelah
beberapa hari kondisi pasien tidak kunjung menunjukan perubahan, pihak
keluarga langsung membawa pasien ke dokter kembali kemudian pasien di
rujuk ke IGD pada tanggal 08 November 2021 untuk menjalani perawatan di
RSUD Bayu Asih Purwakarta.
3.Diagnosa Medis
Bronchopeneumonia
4.Terapi Saat Pengkajian
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga mengatakan pasien sebelumnya belum pernah menderita sakit seperti
sesak, pilek dan batuk dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit
e. Riwayat Anak
1. Riwayat Kehamilan
Selama hamil ibu rajin memeriksakan kandungannya ke dokter ataupun
bidan tiap bulan sampai umur kehamilan 9 bulan. Ibu pasien juga rutin
melakukan USG dan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali selama
hamil. Selama kehamilannya ibu tidak pernah mengalami penyakit seperti
asma ataupun hipertensi, juga tidak pernah mengonsumsi obat-obatan, rokok
dan alkohol. Dari hasil pemeriksaan dinyatakan kehamilannya normal, ibu
juga diberikan vitamin penambah darah. Ibu pasien mengatakan tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat asma, hipertensi ataupun DM.
2. Riwayat Persalinan
Ibu pasien mengatakan bayi lahir secara normal di bidan dengan berat badan
dibawah dari berat badan normal, berat badan bayi lahir 2300 gram dan
panjang badan 43 cm, karena berat badan bayi lahir 2300 gram. Riwayat
imunisasi pasien belum lengkap.
3. Riwayat Imunisasi
a. BCG : 1x saat berumur
b. Polio : Belum dilakukan
c. DPT : Belum dilakukan
d. Campak : Belum dilakukan
e. Hepatitis : Belum dilakukan
f. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Bernapas
Sebelum masuk rumah sakit ibu mengatakan anaknya tidak memiliki
masalah bernafas, pasien tidak sesak maupun batuk. Saat pengkajian ibu
pasien mengatakan anaknya masih mengalami batuk dan pilek.Batuk yang
terus menerus membuat pasien menjadi lemas serta terdapat secret yang tidak
dapat dikeluarkan.
2. Makan dan Minum
Minum : Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa minum ASI/PASI
sebanyak 6 botol perhari. Saat pengkajian ibu pasien
mengatakan pasien hanya minum susu formula ± 4 botol susu
formula (60 ml) per hari.
3. Eliminasi
BAB : Sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan pasien
biasa BAB 2 x sehari. Pada saat pengkajian pasien sudah
BAB 1x pada pagi hari.
BAK : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit dan saat pengkajian
pasien tidak mengalami gangguan pada BAK, pasien biasanya
5-6 kali ganti popok dalam sehari. Pada saat pengkajian pasien
menggunakan popok dan 3-4 kali mengganti popok dalam
keadaan popok penuh.
4. Gerak dan Aktivitas
Saat pengkajian ibu pasien mengatakan pergerakan pasien terbatas. Pasien
tampak lemah dan digendong oleh sang ibu.
5. Rekreasi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah dibawa keluar rumah, ibu pasien
hanya menidurkan pasien selama dirumah dan kadang - kadang diajak jalan-
jalan keluar kamar.
6. Istirahat dan Tidur
Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit pasien dapat tidur
seperti biasa dan tidak mengalami gangguan dalam tidur walaupun pasien
sering terbangun saat merasa haus. Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa
tidur siang ±2-3 jam, dimalam hari pasien biasa tidur pada pukul 19.00 WIB
dan terbangun pukul 05.00 WIB. Saat Pengkajian ibu pasien mengatakan
tidur pasien terganggu karena batuk, dan pilek. Pasien terbangun tiap 1 jam
dan rewel pada tengah malam. Pada waktu siang hari pasien hanya dapat
tertidur kurang lebih 20 menit.
7. Kebersihan Diri
Ibu pasien mengatakan pasien biasa dimandikan 2 kali sehari dengan
menggunakan sabun dan air hangat. Saat sakit dan saat pengkajian keluarga
pasien mengatakan anaknya hanya dilap setiap pagi dan sore dengan
menggunakan waslap dan air hangat 2 kali sehari, pakaian diganti setiap hari,
sehingga pasien tampak bersih.
8. Pengaturan Suhu Tubuh
Pada saat pengkajian suhu tubuh pasien adalah 36,90C.
9. Rasa Nyaman
Ibu pasien mengatakan sebelum dan saat pengkajian pasien tidak mengalami
nyeri, tidak ada kemerahan, ataupun bengkak pada tubuh pasien. Saat
pengkajian Ibu pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaan
anaknya yang sakit saat ini, ia ingin agar anaknya cepat sembuh.
10. Rasa Aman (Orang Tua/Keluarga)
Ibu pasien mengatakan karena anaknya masih kecil ia merasa cemas dengan
kondisi anakanya itu.
11. Belajar (Keluarga/Orang Tua)
Ibu pasien mengatakan ingin mengetahui apa yang terjadi pada anaknya
serta bagaimana cara untuk mengatasi penyakitnya.
12. Prestasi
Pasien tidak meiliki prestasi karena pasien masih bayi ( karena umur pasien
masih 1 bulan 20 hari)
13. Hubungan Sosial Anak
Saat pengkajian pasien tampak ditemani oleh orang tuanya. Hubungan
pasien dengan keluarga sangat baik karena pasien sering digendong oleh
kakek dan neneknya
14. Melaksanakan Ibadah
Pasien masih kecil jadi pasien tidak bisa untuk melakukan
persembahyanagan. Ibu pasien setiap hari sembahnyang di rumah sakit
untuk meminta keselamatan anaknya supaya cepat sembuh.
g. Pemeriksaan Fsik (Head To Toe)
1. Keadaan Umum
a. Kebersihan Anak : Cukup
b. Keadaan Kulit : Turgor kulit elastis, tidak ada sianosis, ada lesi karena
luka pemasangan infus.
c. Kesadaran : Compos Mentris
2. Antropometri
a. BB : 4,3 Kg
b. TB : 45 cm
c. Lingkar Kepala : 34 cm
d. Lingkar Dada : 37 cm
e. Lingkar Lengan : 9 cm
3. Gejala Kardinal
a. Suhu : 36,9°C
b. Nadi : 130x/menit
c. Respirasi : 29x/menit
4. Keadaan Fisik
a. Kepala
Bentuk normochepali, rambut hitam, penyebaran rambut merata, ubun-
ubun datar, tidak ada benjolan dan kebersihan cukup.
b. Mata
Bentuk simetris, reflek pupil +/+ (isokor), pergerakan mata baik,
konjungtiva ananemis, sklera putih, bulu mata merata.
c. Hidung
Kebersihan cukup, ada pilek, tidak ada lesi, ada sekret
d. Telinga
Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak ada cairan, pendengaran baik.
e. Mulut
Kebersihan mulut cukup, Mukosa bibir lembab dan merah muda, lidah
bersih.
f. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran vena jugularis tidak ada,
kaku kuduk tidak ada.
g. Thorax
Pergerakan dada tidak teratur, ronkhi ada di paru-paru bagian kiri,
wheezing -/-, nyeri tidak ada, bunyi jantung S1S2 tunggal reguler.
h. Abdomen
Distensi abdomen tidak ada, kebersihan pusat cukup, bising usus 8x/mnt
i. Ektremitas
Atas : Tidak ada sianosis, pergerakan terkoordinir, edema tidak ada.
Terpasang IVFD DS ½ Ns 8 tpm
Bawah : Pergerakan terkordinir, sianosis tidak ada, edema tidak ada
j. Genetalia dan Anus
Tidak ditemukan kelainan, kemerahan tidak ada, kebersihan cukup.
d. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan Labolatorium Pada Tanggal 08 November 2021 Pukul 21 : 58
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarke
Hematologi
1. Hemoglobin 12,4 g/dl -
2. Hematokrit 34,2 % 30 – 38
3. Leukosit 14,9 10̂ 3µL 5 – 19,5
4. Eritrosit 4,03 10̂ 6µL 4 – 5,2
5. Trombosit 257 10̂ 3µL 217 – 497
6. MCV 85 Fl 84 – 98
7. MCH 30,8 Pg 29 – 34
8. MCHC 36,3 g/dl 33,3 – 36,5
Hitung Jenis 1
- Basofil 0 % 0–1
- Esinofil 1 % 1–5
- Batang 0 % 0–8 Low
- Segmen 24 % 17 – 60
- Limfosit 61 % 20 – 70
- Monosit 14 % 1 – 11
IMUNOLOGI
Rapid Antigen SARS Cov- Negatif - Negatif
2 68 Mg/dl 33 – 111
Gula Darah Sewaktu
ANALISA GAS DARAH 7,59 7,35 – 7,45 High
1. Ph 15 mmHg 35 – 45 Low
2. pCO2 225 mmHg 83 – 108 High
3. Po2 14 moI/L 21 – 28 Low
4. HCO3 15 moI/L
5. Tco2 -7 moI/L -2 s/d +3 Low
6. Base Excess 19 moI/L
7. SBC 99 95 - 98 High
8. SO2

Hasil Pemeriksaan Labolatorium Pada Tanggal 09 November 2021 Pukul 02:07


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
ANALISA GAS DARAH
1. Ph 7,42 7,35 – 7,45
2. pCO2 29 mmHg 35 – 45 Low
3. Po2 255 mmHg 83 – 108 High
4. HCO3 19 moI/L 21 – 28 Low
5. Tco2 19 moI/L
6. Base Excess -5 moI/L -2 s/d +3 Low
7. SBC 21 moI/L
8. SO2 99 95 – 98 High
IMUNOLOGI
CRP Kuantitatif 37 mg/L <5

Radiologi
Thorax : Cor tidak membesar
Sinuses dan diafragma normal
Pilmo : Hilli normal
Corakan paru bertambah,
Perbercakan di parakardial dan suprahiler kiri
Kesan : Bronchopneumonia bilateral

9. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Virus, bakteri, jamur Ketidakefektifan
Ibu pasien mengatakan Penyebab Bersihan Jalan
pasien mengeluh Nafas
anaknya mengalami Invasi saluran nafas atas
batuk dan pilek. Batuk
yang terus menerus Kuman berlebih di
bronkus
DO :
Pasien tampak lemah, Proses peradangan
terdapat ronchi (suara
grok-grok pada saat Akumulasi Secret
pasien bernafas) dibronkus
pergerakan dada tidak
teratur. Bersihan jalan nafas
TD : - tidak efektif
Nadi : 100x/menit
RR : 31x/menit
Suhu : 36,9°C
DS : Virus, bakteri, jamur Pola nafas tidak
Ibu pasien mengatakan Penyebab efektif
anaknya mengalami
sesak Invasi saluran nafas atas

DO : Kuman berlebih
Pasien tampak lemas, dibronkus
terdapat pernafasan
cuping hidung. Proses peradangan
RR : 31x/menit
N : 100x/menit Akumulasi secret di
S : 36,9°C bronkus

Pola nafas tidak efektif


DS : Virus, bakteri, jamur Gangguan
Ibu pasien mengatakan Pnyebab Pertukaran Gas
anaknya mengeluh
sesak, saat bernafas Invasi saluran nafas atas
terasa berat
Infeksi saluran nafas
DO : bawah
PaO2 : 225 mmHg
PaCO2 : 15 mmHg Dilatasi pembuluh darah
SaO2 : 98%
Eksudat Masuk alveoli

Gangguan difusi gas

Gangguan Pertukaran
Gas
DS : Saluran pernafasan atas Gangguan Pola
Ibu pasien mengatakan Tidur
tidur pasien terganggu Kuman berlebih di
karena batuk dan pilek bronkus
yang terus menerus
Proses peradangan
DO :
Pasien terbangun tiap 1 Akumulasi secret di
jam dan rewel pada bronkus
tengah malem. Pada
waktu siang hari pasien Batuk, Pilek
hanya dapat tidur
kurang lebih 20 menit Gangguan Pola Tidur

10. Rumusan Masalah Keperawatan


11.
12. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi secret
meningkat
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perfusi ventilasi
c. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Perfusi
Ventilasi

B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah
2. Rencana Keperawatan
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Senin, 15-11-2021 Ketidakefektifan bersihan Setelah diberikan tindakan 1. Berikan O2 100%/menit, 1. Memasang ventilator dengan
Pukul : 13.30 WIB jalan nafas berhubungan asuhan keperawatan selama metode vesilator modus po dengan po2 100%
dengan produksi secret 3x24 jam bersihan jalan 2. Posisikan pasien untuk 2. Memposisikan pasien untuk
meningkat nafas pasien efektif dengan memaksimalkan ventilasi untuk memaksimalkan ventilasi
kriteria hasil : 3. Keluarkan secret dengan 3. Melakukan suction
1. Mampu mengeluarkan batuk atau suction 4. Memonitor status hemodinamik
sputum, mampu bernafas 4. Monitor status 5. Untuk mengetahui seberapa
dengan mudah, tidak ada hemodinamik besar sesak pasien
pursed lips 5. Monitor respirasi dan status 6. Untuk mengetahui adanya
2. Sesak dan batuk O2 kegagalan nafas
berkurang 6. Auskultasi bunyi nafas 7. Untuk menurunkan kongesti
3. Sekret dapat dikeluarkan 7. Kolaborasi dengan dokter local, menurunkan spasme jalan
4. Ronkhi -/- atau suara untuk pemberian obat nafas, mengi dan produksi
grok-grok tidak mukosa
terdengar lagi

2 Senin, 15-11-2021 Pola Nafas tidak efektif Setelah diberikan tindakan 1. Posisikan pasien untuk 1. Mengatur posisi pasien untuk
Pukul 13:30 WIB berhubungan dengan asuhan keperawatan selama keseimbangan memaksimalkan ventilasi
3x24 jam pasien memaksimalkan ventilasi 2. Melakukan suction untuk
menunjukan keefektifan 2. Keluarkan secret dengan mengeluarkan secret atau
pola nafas, dengan kriteria batuk atau suction dahak
hasil : 3. Atur intake untuk 3. Mengatur intake untuk cairan
1. Mampu mengeluarkan mengoptimalkan dan mengoptimalkan
sputum, mampu 4. Monitor respirasi dan status keseimbangan
bernafas dengan O2 4. Mengobserasi respirasi dan
mudah, tidak ada 5. Pertahankan jalan nafas status O2
pursed lips yang paten 5. Mempertahankan jalan nafas
2. Menunjukan jalan 6. Monitor TTV yang paten dengan memasang
nafas yang normal ventilator
(klien tidak merasa 6. Untuk mengetahui seberapa
tercekik, frekuensi besar sesak pasien
pernafasan dalam
rentang normal, dan
tidak ada suara nafas
abnormal
3. Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan draah,
nadi,pernafasan)
3. Senin, 15-11-2021 Gangguan Pertukaran Gas Setelah diberikan tindakan 1. Posisikan pasien untuk 1. Memposisikan pasien untuk
Pukul 13.30 WIB Berhubungan Dengan asuhan keperawatan selama memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ventilasi
Ketidakseimbangan 3x24 jam Gangguan 2. Keluarkan secret dengan 2. Melakukan saction untuk
Perfusi Ventilasi pertukaran gas pasien batuk atau suction mengeluarkan secret atau
teratasi dengan kriteria hasil 3. Atur Intake untuk cairan dahak
: mengoptimalkan 3. Mengatur intake untuk cairan
1. Mendemonstrasikan keseimbangan dan untuk mengoptimalkan
peningkatan ventilasi 4. Monitor respirasi dan status keseimbangan
dan oksigenasi yang O2 4. Memonitor respirasi dan status
adekuat 5. Monitor TTV, AGD, O2
2. Memelihara kebersihan elektrolit dan status mental 5. Untuk mengetahui seberapa
paru-paru dan bebas dari 6. Observasi sianosis besar sesak paisen
tanda-tanda distress khususnya membrane
pernafasan mukosa
3. Mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips
4. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
5. AGD dalam batas
normal
4 Gangguan pola tidur Setelah diberikan asuhan 1. Jelaskan pentingnya tidur 1. Agar pasien lebih segar dan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 yang adekuat vit
Peningkatan produksi jam diharapkan pola tidur 2. Ciptakan lingkungan yang 2. Perhatikan lingkungan waktu
sputum pasien dapat terpenuhi nyaman pasien tidur.
dengan kriteria hasil: 3. instruksikan untuk 3. Untuk mengetahui berapa
1. Jumlah jam tidur dalam memonitor tidur pasien kebutuhan tidur pasien pada
batas normal 6-8 4. Diskusikan dengan pasien pagi,siang, dan malam hari
jam/hari dan keluarga tentang teknik 4. Untuk mengetahui cara yang
2. Pola tidur kualitas tidur pasien cepat agar pasien dapat tertidur
dalam batas normal 5. Beritahu ibu agar selalu 5. Agar anak selalu merasa
3. Perasaan segar sesudah menemani anaknya waktu nyaman
tidur atau istirahat tidur
4. Mampu
mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan
tidur
C. IMPLEMENTASI
No.D
Hari/Tanggal Implementasi Paraf
x
1&2 Senin,15-11-2021 1. Mengobservasi keadaan
umum pasien
2. Mengobservasi bunyi nafas
pasien Zr. Ida
3. Memantau TTV dan status
saturasi O2
4. Melakukan tindakan suction

3 Senin, 15-11-2021 1. Memonitor Respirasi dan


saturasi O2
2. Memantau pola nafas Zr. Ida
3. Memantau TTV dan AGD
dan elektrolit
4 Senin,15-11-2021 1. Menciptakan tidur yang
nyaman
2. Mengkaji frekuensi tidur
pasien Zr. Ida
3. Memberitahu ibu pasien
agar selalu menemani
anakanya pada waktu tidur

D. EVALUASI
Dx.
No Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
Kep
1. Hari Ke 1 1&2 S: Zr. Ida
Senin,15-11-2021 O : - Bunyi nafas Ronkhi
- RR :
- SPO2 :
- Ada otot bantu
pernafasan dada
- Masih ada batuk
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Lanjutkan

Senin,15-11-2021 3 S :
O : - Pola nafas cepat
- Terdapat pernafasan
cuping hidung
- RR:
-N :
- SPO2 :
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Lanjutkan

Senin,15-11-2021 4 S :
O : -Pasien masih rewel
karena masih batuk
pilek
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Lanjutkan

2 Hari Ke 2 1&2 S: Zr. Ida


Selasa,16-11-2021 O : - sesak anak berkurang
- RR :
- SPO2 :
- Batuk sudah berkurang
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Lanjutkan

Selasa,16-11-2021 3 S :
O : - Anak masih kesulitan
bernafas
- TTV:
- RR
- SPO2
-N
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Lanjutkan

4. Selasa,16-11-2021 S :
O : -Pasien masih rewel
karena masih batuk
pilek
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Lanjutkan

3 Hari Ke 3 1&2 S: Zr.Ida


Rabu,17-11-2021 O :- Tidak terdengar bunyi
nafas tambahan
- Pola nafas teratur
- RR :
- SPO2 :
- Tidak ada batuk
- Tidak ada otot bantu
pernafasan
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan

Rabu,17-11-2021 3 S :
O : - Tidak ada bunyi nafas
tambahan
- Pola Nafas Teratur
- TTV:
- RR
- SPO2
-N
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan

Rabu,17-11-2021 S :
O : -Pasien sudah tidak rewel
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan

Anda mungkin juga menyukai