Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini Saya memberikan kuasa kepada PT. Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk untuk melakukan tindakan tindakan sebagai berikut :
1. Melakukan pendebetan dan pemindahbukuan atas Dana Insentif yang salah pembayaran, atau
penerima tidak melakukan tugas dan kewajibannya sesuai ketentuan yang diatur oleh BPPSDM
Kementerian Kesehatan RI.
2. Melakukan pemblokiran terhadap rekening Dana Insentif atas permintaan dari BPPSDM Kementerian
Kesehatan RI Kementerian Kesehatan RI terkait kesalahan transfer atau tidak melakukan tugas dan
kewajibannya sesuai ketentuan yang diatur oleh BPPSDM Kementerian Kesehatan RI.
Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimanamestinya.
.............................,..................................
....
Materai
(......................................................)
Nama Lengkap