ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. M DENGAN KASUS CVA

DI RUANG WIJAYA KUSUMA E RS DR SOEDONO MADIUN

Oleh :
YOHAN FAQIH S.
VINA PRATIWI
BAHARUDDIN YUSUF SURYA NEGARA
TECTONA GRANDIS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
TAHUN 2021
LAPORAN PENDAHULUAN CVA ( CEREBRO VASCULAR ACCIDENT )/STROKE

1. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

2. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan
aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan
arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding
pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
 berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
2. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
1. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

3. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
4. PATHWAY
5. PENATALAKSANAAN
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d.Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
2. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
3. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
 4. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
7. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ^ infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis ^ nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak ^ epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

8. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi cerebral tidak efektif b.d hipertensi(D.0017)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol (D.0054)
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik (D.0109)
 9. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI
.
1. Resiko perfusi cerebral tidak efektif b.d -tingkat kesadaran
-monitor status
hipertensi meningkat cairan
-kecemasan -monitor tingkat
meningkat kesadaran dan respon
-reflek saraf pupil
membaik -berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
-anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
-kolaborasi
pemberian transfuse
darah, jika perlu
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan -Pergerakan -Anjurkan mobilisasi
kekuatan otot, control esktremitas atas sederhana yang harus
cukup meningkat. dilakukan, misalnya
-Tentang gerak room duduk ditempat
meningkat tidur, duduk di sisi
-Kekuatan otot tempat tidur, pindah
meningkat dari tempat tidur ke
kursi.
-Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
-Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan -Tingkat kenyaman -Ajarkan pasien
fisik -Mobilitas fisik perawatan diri dan
-Motivasi aktivitas kehidupan
sehari-hari.
-Anjurkan
mendemonstrasikan
praktis perawatan
diri sesuai
kemampuan.
-Anjurkan
mengulang kembali
informasi edukasi
tentang perawatan
mandiri.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN KASUS CVA

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 62 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Status perkawinan : Menikah
5. No. RM : 6-60-98-40
6. Tgl. Masuk : 16-10-2021
7. Tgl. Pengkajian : 25-10-2021
8. Diagnosa Medis : CVA
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dengan stroke ekstrimitas atas bawah kanan dan kiri, badan terasa lemas.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah stroke pada ekstremitas kanan 7 tahun yang lalu
3. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat
C. PEMERIKSAN FISIK
B1 (Breating) :
- Batuk : Tidak
- Peningkatan produksi sputum : Tidak
- Sesak napas : Tidak
- Penggunaan otot bantu napas : Tidak
- Peningkatan frekuensi napas : Tidak
- Bunyi napas tambahan : Tidak
- Pola napas : Normal
- Frekuensi : 22 x/menit
- Penggunaan alat bantu napas : Tidak
B2 ( Blood) :
- CRT :< 2 detik
- Sianosis : Tidak
- Konjungtiva : Anemis
- Akral : Dingin
- Nadi : 107 x/menit
- Tekanan Darah : 154/92 mmHg
B3:
- GSS : 4,2,3
- Kesadaran : Compos Mentis
- Nervus :
1) Nervus 1 : Normal
2) Nervus 2 : Normal
 3) Nervus 3,4,6 : Tidak Normal
4) Nervus 5 : Normal
5) Nervus 7 : Tidak Normal
6) Nervus 8 : Normal
7) Nervus 9,10 : Tidak Normal
8) Nervus 11 : Normal
9) Nervus 12 : Tidak Normal
B4 (Bladder) :
- Distensi kandung kemih : Tidak ada
B5 (Bowel) :
- Abdomen : Simetris
- Distensi abdomen : Tidak
- Accites : Tidak
- Mual / Muntah : Tidak
B6 (Bone) :
- Warna kulit : Putih
- Pergerakan sendi :Tidak ada pergerakan
- Kekuatan otot : 12221
- Fraktur : Tidak ada
- Lesi : Tidak
Luka : Tidak Ada luka

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan thorax
cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tak tampak infiltrate
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Skeletal intak
kesimpulan :
foto thorak tak tampak kelainan
2. Hasil pemeriksaan CT-Scan kepala
Tampak multiple gyral kalsifikasi
Tak tampak midline deviasi
sulci dan gyri dalam
System ventrikel dalam
Tak tampak kalsifikasi abnormal, pons, cerebellopontine angle tak tampak
kelainan, sinus maxillaries, ethmoidalis, sphenoidalis dan frontalis bilateral
normal
Calvaria intak
kesimpulan :
Brain atrophy dengan gambaran sturge-weber syndrome
 E. TERAPI DAN TINDAKAN YANG DIBERIKAN
1) Pasang infus
2) ADV
3) EKG
4) Dilakukan pemasangan NGT

2. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. M

No RM : 6-60-98-40

Dx. Medis : CVA

TG DATA ETIOLOGI MASALAH

L
25/ Ds : Pasien mengatakan Sumbatan aliran Resiko perfusi cerebral
10/ lemas, darah ke otak tidak efektif b.d
21 hipertensi
Do : TD : 154/92 mmHg, Penurunan sirkulasi
Nadi : 107 x/menit darah ke otak

RR : 22 x/menit Perfusi cerebral

tidak efektif
S : 36

GCS : 423

25/ Ds : pasien tidak mampu Stroke Gangguan mobilitas

10/ menggerakkan badannya fisik b.d penurunan
pasien sulit
21 kekuatan otot, control
Do : TD : 154/92 menggerakkan
tubuh
S : 36
mobilitas fisik
RR : 22 x/menit

N : 107 x/ menit
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi cerebral tidak efektif b.d hipertensi(D.0017)

2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol (D.0054)
3. INTERVENSI

SIKI SLKI
Dx
Intervensi Aktivitas Outcome Indikator
1. Manajeme Observasi Perfusi 1) Tingkat kesadaran:
n 1. Identifikasi serebral Menurun (1)
peningkata penyebab 2) kecemasan:
n tekanan peningkatan TIK Menurun (5)
intrakranial 2. Monitor MAP 3) reflek saraf :
Terapeutik Mmburuk (1)
1. Berikan posisi
semi fowler
2. Hindari
maneuver
valsava
3. Cegah terjadinya
kejang

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
diuretic
osmosis, jika
perlu
2. Dukungan Observasi Mobilitas 1) Kekuatan otot :
mobilisasi - Identifikasi fisik Menurun (1)
toleransi fisik 2) Pergerakan
melakukan ekstremitas :
pergerakan Menurun (1)

Terapeutik
- Fasilitas aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu
- Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
 A. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi Ttd

Resiko perfusi 25-10-2021 Observasi S : pasien mengatakan lemas,

cerebral tidak 1. mengidentifikasi penyebab
O : - TD : 154/92
efektif b.d peningkatan TIK :
hipertensi(D.0017 - tekanan darah meningkat - N : 107
) -gelisah
- S : 36 ℃
2. memonitor MAP
(60x2)+140÷3= 167 - RR : 22 x/menit
Terapeutik
A : gangguan perfusi cerebral
1. memberikan posisi semi fowler
2. menghindari maneuver valsava P : intervensi dilanjutkan
3. mencegah terjadinya kejang

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian diuretic

osmosis, jika perlu
Gangguan mobilitas fisik 25-10-2021 - memberikan pengaturan posisi S : pasien tidak mampu menggerakkan
b.d penurunan kekuatan -memberikan pencegahan jatuh badannya
otot, kontrol (D.0054) -mengajarkan teknik latihan penguatan O : pasien tampak lemas, TD 154/90
otot suhu 36c, nadi 107x/menit,
A : masalah sebagian teratasi
P : Lanjut intervensi