Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DETEKSI TUMBUH KEMBANG ANAK

PUSKESMAS : PUSKESMAS II WONOSARI

I . IDENTITAS ANAK

1. Nama : ADIA KEONA WICAKSONO ,jenis kelamin PEREMPUAN


2. Nama ayah : DANIS AGNI WICAKSONO ,Nama ibu : MARTCELLYNE ROSSADINA
3. Alamat : GADUNGSARI 003 010 WONOSARI
4. Tanggal pemeriksaan : 11 – 10 – 2020
5. Tanggal lahir : 14 – 09 – 2017
6. Umur anak : 38 bulan

. II ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Kurang napsu makan


2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang ; tidak

III .PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL /JIKA ADA KELUHAN

1.BB= 15 Kg , TB =98 cm . 1 .Gizi baik

2.Gizi kurang

3.Gizi buruk

4.Gizi lebih

5. Rujuk : ya /tidak

2 .LIKA ; 1 .Normal

. 2 Mikrosefal

3 .Makrosefal

Anda mungkin juga menyukai