BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPLE

Kepada Yth,
PT SOLUSI BANGUN INDONESIA

Di
Tanjung Priok

Bersama ini kami sampaikan bahwa pengambilan sample cargo DuPro+ HSR telah dilaksanakan oleh
pihak PBM dan PT SBI. Pengambilan Sample dilaksanakan ketika “During Loading” & “After Loading” di
Kapal KM TL XI dengan Sample Source dan kuantitas sebagai berikut:

During Loading sampling point:

1. Truck No. A 9743 U, Quantity/Size = 1 Kantong

2. Truck No. B 9767 EG, Quantity/Size = 1 Kantong
3. Truck No. B 9463 EG, Quantity/Size = 1 Kantong
4. Truck No. B 9243 VYT, Quantity/Size = 1 Kantong
5. Truck No. B 9041 VFU, Quantity/Size = 1 Kantong

After Loading sampling point:

6. Palka 1P & 1S, Quantity/Size = 2 Kantong

7. Palka 2P & 2S, Quantity/Size = 2 Kantong
8. Palka 3P & 3S, Quantity/Size = 2 Kantong

Sample yang telah diambil selanjutnya dikemas dengan baik dengan Kantong Plastic dan diikat erat
dengan kabel Ties. Masing-masing Pihak menyimpan sampel baik dari Tangki Truck Bulk maupun dari
Palka kapal baik dari Pihak PBM Radja Rizki Samudera (Mewakili Trans Laut PT. Solusi Bangun Indonesia
maupun Pihak Kapal KM TL XI

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Priok, 28 Juni 2021

Foreman Duty Muhammad Ichsan

PT RADJA RIZKY SAMUDERA Chief Officer KM TLXI