Paper Asuransi Jaminan Kesehatan

Nama : Primy Veza Edi

Nim : P07125321039

Prodi : Kesehatan Gigi Ahli Jenjang

 Kesehatan adalah hak asasi setiap manusia. Manusia tentu ingin agar tubuhnya

tetap sehat sehingga dapat melakukan segala aktivitas dengan baik dan lancar. Akan

tetapi, risiko sakit tidak ada yang mengetahui kapan dan kepada siapa akan terjadi.

Selain itu, sekarang ini biaya kesehatan semakin melambung tinggi. Orang kaya

sekalipun dapat kehilangan hartanya untuk membiayai penyembuhan penyakitnya,

karena tidak ada yang mengetahui seberapa besarnya biaya yang akan dikeluarkan.

Oleh karena itu, sangatlah diperlukan suatu persiapan untuk mengatasi risiko sakit

tersebut. Hal itu dapat dilakukan dengan berpartisipasi dalam asuransi kesehatan.

Asuransi kesehatan adalah suatu sistem pembiayaan yang memberikan jaminan

penggantian sosial dalam menghadapi risiko yang disebabkan oleh gangguan

kesehatan (penyakit) baik penyakit yang dapat disembuhkan dengan pelayanan rawat

jalan maupun perawatan yang lebih intensif atau rawat inap. Keadaan tersebut

sebagai akibat adanya gangguan kesehatan dan menimbulkan kerugian yang

disebabkan pengeluaran biaya untuk pengobatan dan perawatan serta kerugian akibat

hilangnya waktu kerja (Wahyuni, 1995).

Kesehatan merupakan investasi untuk mendukung pembangunan ekonomi serta

memiliki peran penting dalam upaya penanggulangan kemiskinan. Pembangunan

kesehatan harus dipandang sebagai suatu investasi untuk meningkatkan kualitas

sumber daya manusia. Dalam pengukuran Indeks Pembangunan Manusia (IPM),

kesehatan adalah salah satu komponen utama selain pendidikan dan pendapatan

Dalam Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan ditetapkan bahwa

kesehatan adalah keadaan sejahtera dari fisik, mental dan sosial yang memungkinkan

`
setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi. Tanpa adanya kesehatan yang

baik memungkinkan sulitnya untuk hidup produktif. Saat ini, pelayanan kesehatan

belum dinikmati secara merata oleh penduduk Indonesia. Ini terjadi karena terdapat

beberapa perbedaan seperti jarak geografis, latar belakang pendidikan, keyakinan,

status sosial ekonomi, dan kurang cakupan jaminan kesehatan.

Salah satu sub sistem kesehatan nasional adalah subsistem pembiayaan

kesehatan. Jika ditinjau dari dari defenisi sehat, sebagaimana yang dimaksud oleh

WHO. Pelayanan kesehatan tidak terlepas pembiayaan kesehatan sebab di zaman

seperti ini apa bila kita berobat kerumah sakit atau ke dokter spesialis pasti

membutuhkan biaya. Telah disebutkan bahwa salah satu  subsistem kesehatan adalah

subsistem pembiayaan kesehatan. Subsistem pembiayaan kesehatan membahas

mengenai pembiayaan untuk program kesehatan, yakni program-program yang

berhubungan erat dengan penerapan langsung ilmu dan teknologi kedokteran.

Pembatasan tentang subsistem pembiayaan kesehatan ini tercakup dalam suatu

cabang ilmu khusus yang dikenal dengan nama ekonomi kesehatan ( health

economic). Salah satu sistem pembiayaan kesehatan adalah sistem reimbursement

yaitu sistem penggantian biaya kesehatan oleh pihak perusahaan berdasar layanan

kesehatan yang dikeluarkan terhadap seorang pasien.

Biaya merupakan bagian atau unsur dari harga pokok dan merupakan unsur yang

paling pokok dalam akuntansi biaya, untuk itu perlu dipahami terlebih dahulu

pengertian biaya. Untuk lebih jelasnya mengenai pengertian biaya, berikut ini dikutip

`
beberapa definisi yang dikemukakan oleh para ahli sebagai berikut :

Menurut Bambang Hariadi (2002 : 43) definisi biaya adalah “Nilai tukar yang

dikeluarkan atau pengorbanan sumber daya yang dikeluarkan untuk mencapai

manfaat pengorbanan ini dapat berupa uang atau materi lainnya yang dapat diukur

dengan uang”.

Menurut Munawir (2002 : 307) definisi biaya adalah “ nilai kas atau setara kas

yang dikorbankan untuk memperoleh barang dan jasa yng diperkirakan akan

memberikan manfaat saat kini atau masa depan pada organisasi atau pengorbanan

yang terjadi dalam rangka untuk memperoleh suatu barang dan jasa yang

bermanfaat”.

Menurut Darsono (2005 : 15) Biaya adalah kas dan setara kas yang dikorbankan

untuk memproduksi atau memperoleh barang atau jasa yang diharapkan akan

memperoleh manfaat atau keuntungan dimasa mendatang.

Menurut Horngren yang diterjemahkan oleh Desi Andriani (2005 : 34) Biaya

sebagai suatu sumber daya yang dikorbankan (Sacrifaid) atau dilepaskan (Forgone)

untuk mencapai tujuan tertentu.

Dari beberapa definisi tersebut diatas, dapat disimpulkan bahwa biaya adalah

pengorbanan ekonomis dari sumber-sumber yang diukur dalam unit moneter yang

dimaksudkan untuk memperoleh atau memproduksi barang dan jasa dan dapat

dikurangkan pada penghasilan, yang diharapkan dapat memberikan manfaat pada saat

ini atau di masa yang akan datang.

`
 Pengendalian pada prinsipnya dapat memperhatikan suatu kegiatan dan selalu

mengawasi aktivitas sehari-hari, maka pengendalian menurut Sondang. S.Giagian

Manajemen Personalia, (1999 : 16) menyatakan  bahwa pengendalian biaya adalah

proses atau usaha yang sistimatis dalam penetapan standar pelaksanaan dengan tujuan

perencanaan, sistem informasi  umpan  balik,  membandingkan  pelaksanaan  nyata

dengan perencanaan menentukan dan mengatur penyimpangan-penyimpangan serta

melakukan koreksi perbaikan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan, sehingga

tujuan tercapai secara efektif dan efisien dalam penggunaan biaya.

Kegiatan pengendalian biaya sangat erat hubungannya dengan fungsi-fungsi

manajemen lainnya, oleh karena kegiatan pengendalian ini dapat dilihat apakah

tujuan kegiatan yang telah direncanakan dapat dicapai dalam pelaksanaan secara riil.

         Dilihat dari tahapan perencanaan dan pengendalian merupakan unsur-unsur

yang dominan dalam manajemen 20 % dari seluruh kegiatan yang dapat dilaksanakan

unsur fungsi pelaksanaan dalam pengendalian yang merupakan bagian terbesar dalam

manajemen. Kagiatan pengendalian mencukupi perencanaan, pengawasan,

monitoring, evaluasi dan koreksi.

         Perencanaan dan pengendalian merupakan sesuatu yang tidak dapat dipisahkan

dalam pelaksanaan kegiatan. Pada pelaksanaan yang memerlukan usaha yang

sungguh-sungguh dan sangat tergantung pada sistem pengendalian yang efektif dan

sistem informasi yang digunakan.

`
         Agar dapat melaksanakan pengendalian biaya yang efektif, oleh Tuana Kotta,

Petunjuk Pemeriksaan Umum (2002 : 115), maka seorang pimpinan atau pelaksanan

tugas memerlukan informasi, sebagai berikut :

1. Biaya yang digunakan apakah sesuai dengan hasil dari bagian pekerjaan yang telah

dilaksanakan. Jika terjadi perbedaan (lebih besar atau lebih kecil dari rencana

biaya) di mana dimana hal terjadi dan siapa yang  bertanggung jawab dan apa

yang dikerjakan.                                                                       

2. Merupakan biaya yang akan datang sesuai dengan rencana atau melebihi rencana.

Tanggung jawab pengendalian tidak hanya pada manajer saja tetapi merupakan

tanggungjawab semua orang yang terlihat pada aktivitas tersebut agar dapat

mengerjakan bagiannya dengan baik dan tepat waktu.                                                      

3. Menurut   Suprityono,  dalam   pengertian   yang  sama, namun diungkapkan

dengan sederhana.                                                                                                 

         Pengendalian adalah proses untuk memberikan kembali menilai dan selalu

memonitor laporan-laporan apakah pelaksanaan tidak menyimpang dari tujuan yang

sudah ditentukan. Dalam pengeluaran uang diharuskan mempunyai catatan terpisah

agar segala pengeluaran dan pemasukan nampak kedua belah pihak dan bertanggung

jawab segala hal yang mungkin terjasi.

         Nupriyoni dalam bukunya Konsep Panduan Perencanaan Anggaran Daerah,

(1998 : 5) berpendapat bahwa pengendalian bertumpu pada konsep umpan balik,

yang secara kontinyu mengharuskan adanya pengukuran pelaksanaan dan

pengambilan tindakan koreksi yang ditujulkan untuk menjamin pencapaian tujuan-

`
tujuan. Untuk proses pengendalian ini, maka yakni manajemen sedapat mungkin

mendapatkan informasi yang tepat dan up to date, agar para manajer dapat segera

mengadakan tindakan-tindakan pengendalian sebelum sesuatu penyimpangan serius.

Karena pengendalian yang teratur akan menghasilkan suatu pencapaian yang efektif.

         Aspek-aspek yang perlu diperhatikan dalam proses pengendalian menurut

Glenn A. Welch (1999 : 9), sebagai berikut :

1. Measurement of performance against predetermined objec tive, plans and

standard.

2. Communication (reporting) of the result of the measure1 ment process to the

approriate individu and groups.

Sistem reimbursement merupakan sistem penggantian biaya klaim yang mana

Peserta harus membayar dahulu segala biaya di Rumah Sakit untuk kemudian

diajukan klaim penggantian kepada Penanggung.

Sistem reimbursement adalah sistem penggantian biaya kesehatan oleh pihak

perusahaan berdasar layanan kesehatan yang dikeluarkan terhadap seorang pasien. 

Metode ini pada dasarnya mirip dengan fee for service, hanya saja dana yang

dikeluarkan bukan oleh pasien, tapi pihak perusahaan yang menanggung biaya

kesehatan pasien, namun berbeda dengan kapitasi karena metode ini melihat jumlah

kunjungan dan jenis layanan yang diberikan oleh provider.

Perusahaan asuransi yang menganut sistem reimbursement atau yang juga

dikenal dengan sebutan sistem penggantian mengharuskan kita sebagai peserta

asuransi untuk mengeluarkan uang terlebih dahulu untuk membayar biaya

`
pengobatan, biaya rumah sakit, biaya laboratorium dan biaya lainnya baru kemudian

kita dapat melakukan klaim dan menerima penggantian dari perusahaan asuransi

tempat dimana kita menjadi peserta asuransi kesehatan.

Dalam sistem reimbursement walaupun kita harus mengeluarkan uang terlebih

dahulu sebelum kita dapat menerima pelayanan kesehatan baru kemudian kita

menerima nilai pertanggungan kembali dari perusahaan asuransi setelah menyerahkan

dokumen dokumen administrasi lengkap (biasanya uang penggantian akan cair sekitar

7 hari sejak diserahkannya dokumen – dokumen administrasi rumah sakit dan biaya

yang diganti tidak 100% melainkan sesuai dengan perjanjian awal), namun

keuntungannya kita dapat menentukan sendiri di rumah sakit mana kita akan

memperoleh layanan kesehatan dan semuanya terserah pada kita.

Sistem penggantian biaya kesehatan oleh pihak perusahaan berdasar layanan

kesehatan yang dikeluarkan terhadap seorang pasien.  Metode ini pada dasarnya mirip

dengan fee for service, hanya saja dana yang dikeluarkan bukan oleh pasien, tapi

pihak perusahaan yang menanggung biaya kesehatan pasien, namun berbeda dengan

kapitasi karena metode ini melihat jumlah kunjungan dan jenis layanan yang

diberikan oleh provider.

Sistem penggantian, peserta asuransi harus mengeluarkan uang terlebih

dahulu guna membayar biaya pengobatan yang kemudian dapat kita klaim atau

meminta penggantian ke perusahaan asuransi dimana kita menjadi peserta asuransi.

Dengan sistem ini maka kita bebas memilih rumah sakit yang mana saja, namun

tentunya maksimal penggantian telah ditentukan dimuka.

`
 Sudah jarang asuransi yang menggunakan sistem ini untuk pembayaran

klaimnya, karena banyak nasabah yang merasa kerepotan ketika harus membayar

terlebih dahulu semua biaya rumah sakitnya, kemudian menyiapkan seluruh berkas

dan mengisi formulir untuk mengajukan klaim ke perusahaan asuransi.

Namun, untuk perusahaan asuransi yang sudah menggunakan sistem cashless

terkadang juga masih harus menggunakan sistem reimbursement untuk pembayaran

klaimnya. Hal ini terjadi ketika nasabah berobat di rumah sakit yang tidak

bekerjasama dengan perusahaan asuransi, sehingga nasabah harus mengajukan

penggantian biaya pengobatan dengan sistem ini.

Perlu menjadi perhatian utama kita dalam melakukan klaim adalah

kelengkapan surat-surat administrasi yang menjadi syarat utama agar proses

penggantian biaya yang kita keluarkan dapat dibayar oleh perusahaan asuransi. Cepat

lambatnya pencairan dana klaim tergantung kepada pelayanan yang diberikan oleh

perusahaan asuransi, namun secara umum berkisar 7 hari kerja.

Bagi yang menganut sistem provider maka kita tidak perlu mengeluarkan uang

terlebih dahulu. Kita hanya dibekali dengan kartu keanggotaan asuransi kesehatan

guna mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan di rumah sakit atau klinik

kesehatan yang telah kita pilih sebelumnya berdasarkan daftar rumah sakit yang

bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut. Berikut adalah tata cara klaim

Asuransi kesehatan Rawat Inap atau Rawat Jalan Allianz,

`
Sistem “Reimbursement” juga bisa diartikan adalah pembayaran kembali kepada

peserta untuk jumlah yang diajukan sebagai kliam karena terjadinya suatu Penyakit /

Kecelakaan.

1. Peserta dan /atau Pemegang polis harus melengkapi:

a. Bukti pembayaran atas perawatan berupa kuitansi asli besrta perincian biaya-

biaya masing-masing tindakan dan / atau pelayanan kesehatan.

b. Formulir kliam Allianz yang telah diisi lengkap dan tandatangan peserta dan

bagian Resume Medis di isi lengkap dan telah ditandatangani oleh dokter

yang merawat dengan cap dari Rumah Sakit.

c. Surat rujukan dari dokter untuk perawatn dan pengobatan ke dokter spesialis,

pemeriksaan peunjang diagnostic dan fisioterapi

d. Salinan hasil pemerikasaan penunjang diagnostic dan salinan resep yang

berkaitn dengan perawatan

e. Apabila peserta telah mendapatkan perlindungan dari penanggungan lainnya

untuk manfaat Asuransi maka harus melampirkan:

I. Salinan document klaim lengkap yang harus telah dilegalisir oleh

penanggung lain tersebut, serta

II. Keterangan pembayaran asli dari penanggung lain tsb.

2. Semua persetujuan yang diperlukan setiap saat untuk memungkinkan Allianz

memperoleh catatan medis / Laporan dan /atau  dokumen lain untuk mempermudah

Allianz dalam penyetujuan klaim peserta

`
3. Bila kliam disetujui oleh Allianz, maka pembayaran klaim akan dilakukan

selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak dokumen lengkap telah

diterima Allianz.

Prosedur Klaim Penggantian Biaya (Reimbursement)

1. Langkah 1

Tertanggung/ Tanggungan bisa menjalani perawatan di seluruh rumah sakit di seluruh

dunia (sesuai Ketentuan Polis) .

2. Langkah 2

Tertanggung/ Tanggungan membayar terlebih dahulu tagihan pengobatan dan

perawatan yang telah dijalani .

3. Langkah 3

Tertanggung/ Tanggungan mengajukan klaim atas biaya perawatan yang telah

dikeluarkan kepada Penanggung.

Dokumen-dokumen klaim yang diperlukan adalah:

1) Lengkapi formulir klaim terbaru dengan benar

2) Fotokopi kartu identitas yang masih berlaku

3) Semua kuitansi (asli) untuk segala perawatan dan obat-obatan yang diterima

4) Surat Keterangan Dokter

5) Salinan resep

6) Rujukan laboratorium

`
7) Hasil pemeriksaan Lab/USG/Foto rontgen, dan lain-lain.

8) Surat Kuasa dari rumah sakit untuk keperluan permintaan keterangan tambahan

dari rumah sakit (jika diperlukan).

Faktor penghambat proses reimbursement

Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan lamanya proses Klaim Penggantian Biaya

(Reimbursement), antara lain:

a) Dokumen klaim yang dilampirkan belum lengkap.

b) Proses klaim masih memerlukan adanya informasi tambahan dari dokter,

rumah sakit ataupun dari nasabah.

c) Polis asuransi sudah lewat jatuh tempo sehingga perlu konfirmasi dahulu

tentang pembayaran premi tertunggak dari nasabah.

Adminitrasi reimbursement

Metode reimbursement membutuhkan sistem manajemen informasi dan

akuntansi yang relatif mahal. Tantangan terbesar adalah dalam menyiapkan

klasifikasi kasusnya sendiri. Klasifikasi kasus berbasis diagnosis ini bisa dibuat

sederhana bisa pula sangat rinci, yang masing-masing memiliki kekurangan dan

kelebihannya. Sistem klasifikasi yang sederhana akan mudah dilakukan dan

membutuhkan sistem informasi dan akuntansi yang tidak begitu mahal. Adanya

klasifikasi yang lebih rinci akan lebih menguntungkan karena dapat menentukan

kasus secara lebih spesifik dan lebih adil dalam alokasi sumber daya untuk setiap

kasus.

`
 Di sini pembayaran dilakukan berdasarkan jumlah kunjungan peserta

(reimbursment) yang memanfaatkan pelayanan kesehatan. Makin banyak jumlah

kunjungan, maka makin besar uang yang diterima oleh penyedia pelayanan

kesehatan.Biaya administrasi metode relatif tinggi, baik bagi pembayar maupun bagi

dokter. Adanya sistem manajemen informasi, akuntansi, dan alur pendanaan yang

disiapkan untuk menerapkan metode akan memungkinkan penyediaan informasi

untuk menilai dan mengevaluasi protokol pelayanan (clinical pathway), tipe pasien,

case-mix, kinerja, dan  pola epidemiologi.

Perusahaan membayar biaya pengobatan berdasarkan fee for services. Sistem

ini memungkinkan terjadinya over utilization. Penyelewengan biaya kesehatan yang

dikeluarkan pun dapat terjadi akibat pemalsuan identitas dan jenis layanan oleh

karyawan maupun provider layanan kesehatan. Reimbursment merupakan suatu

jumlah yang ditagih oleh pemberi jasa kepada penerima jasa yang berasal dari tagihan

pihak ketiga. Dengan demikian, pihak-pihak yang terlibat dalam reimbursement

adalah pemberi jasa selaku pihak yang menyerahkan jasa kepada konsumen

(penerima jasa), penerima jasa, dan pihak ketiga selaku pihak yang dilibatkan oleh

pemberi jasa melakukan penyerahan jasa kepada konsumen (penerima jasa).

Transaksi reimbursment ini ini umumnya dilakukan oleh perusahaan-perusahaan jasa

yang bekerja sama dengan pihak ketiga dalam melakukan kegiatan pemberian jasa

kepada konsumen (penerima jasa) antara lain perusahaan yang bergerak di bidang

usaha jasa freight forwarding yang dalam kegiatan operasionalnya bekerjasama

dengan pihak ketiga antara lain perusahaan pengangkutan/pengirim barang.

`
 Dalam hal ini terjadi transaksi reimbursment, tagihan dari pihak ketiga akan

diteruskan oleh pemberi jasa kepada penerima jasa dengan atau tanpa ditambah

imbalan (mark up). Selanjutnya pembayaran dari penerima akan diteruskan oleh

pemberi jasa kepada pihak ketiga tersebut setelah dikurangi dengan imbalan mark up.

Jumlah penerima yang akan dicatat sebagai penghasilan/pendapatan oleh pemberi

jasa adalah jumlah pembayaran dari penerima jasa dikurangi dengan reimbursment.

Oleh karena itu, dokumen tagihan oleh pihak ketiga seharusnya dibuat langsung atas

nama penerima jasa (bukan pemberi jasa).

Kelebihan dan kekurangan Sistem Pembiayaan Kesehatan Reimbursement

Kelebihan :

1. Dokter akan melakukan penangan dengan maksimal

2. Biaya kesehatan datang dari pihak perusahaan sehingga pasien tidak perlu

mengeluarkan biaya selain premi (bila ada premi)

Kekurangan :

1. Sering terjadi pemalsuan identitas dan dimanfaatkan oleh pihak lain

2. Sering terjadi adanya overutilisasi dari penyedia layanan kesehatan

`
`