PERTEMUAN IV

SURAT KUASA KHUSUS WAJIB PAJAK BADAN

Nomor : SK/PJK/V/2020 tanggal 9 Mei 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Yolanda Larasati

Alamat : Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa Nomor 18, Surabaya
Jabatan : Direktur Utama PT. Alam Sutera Tbk
Nama Wajib Pajak : PT. Alam Sutera Tbk
Alamat : Jl. Hayam Wuruk Nomor 54, Surabaya.
√ Pusat
Status : Cabang : ...................................................

NPWP : 05.777.666.8-123.344

Dengan ini memberikan kuasa khusus kepada:

Nama Lengkap : Triana Dewi Cahyaningrum

Alamat : Jl. Ahmad Yani no 21 , Wonocolo , Kota Surabaya
NPWP : 44.300.012.7-365.712
No. Izin Praktik : KIP-3112/IP.A/PJ/2016

Untuk melakukan hak dan/atau memenuhi kewajiban perpajakan berupa Permohonan untuk
mengajukan Keberatan berkenaan dengan jenis pajak Badan Masa Pajak/Bagian Tahun
Pajak/Tahun Pajak 2020 Bersama ini kami lampirkan:

1. Foto Copy Surat Izin Praktek Konsultan Pajak Indonesia;

2. Foto Copy Brevet yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pajak;
3. Foto Copy NPWP;
4. Foto Copy Surat Pemberitahuan (SPT) 2 (dua) tahun terakhir.

Demikian surat kuasa khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(Triana Dewi Cahyaningrum) (Yolanda Larasati)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Triana Dewi Cahyaningrum (1)

Alamat Kantor : Jl Mastrip no 12 Dukuh Pakis , Kota Surabaya (2)

No. Telpon Kantor : 0852-5811-1388 (3)

Alamat Rumah : Jl. Ahmad Yani No 21 , Wonocolo, Kota Surabaya (4)

No. Telpon Rumah : 0857-0412-4255 (5)

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sebagai Konsultan Pajak yang diberikan
kuasa oleh Wajib Pajak untuk menjalankan hak dan memenuhi kewajiban perpajakannya
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan, sesuai dengan isi Surat Kuasa
Nomor SK/PJK/V/2020 Tanggal 9 Mei 2020 sebagaimana terlampir, yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan ini.

Untuk keperluan tersebut diatas bersama ini saya lampirkan:

1. Foto Copy Surat Izin Praktek Konsultan Pajak Indonesia;

2. Foto Copy Brevet yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pajak;
3. Foto Copy NPWP;
4. Foto Copy Surat Pemberitahuan (SPT) 2 (dua) tahun terakhir.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari

pemyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundangundangan yang berlaku.

Yang Memberi Pernyataan,

(Triana Dewi Cahyaningrum)