KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 05/08/2021

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002428503581 Nomor SEP : 0090R0540821V000005

Nomor Rekam Medis : 000235 Tanggal Masuk : 05/08/2021
Umur Tahun : 31 Tanggal Keluar : 05/08/2021
Umur Hari : 11533 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 07/01/1990 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R10.0 Acute abdomen

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 99.21 Injection of antibiotic

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT Rp 126,600.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 126,600.00

Generated : E-Klaim 5.4.9.202102011005 @ 2021-09-05 14:28:32 Lembar 1 / 1