KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 14/08/2021

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002291625202 Nomor SEP : 0090R0540821V000013

Nomor Rekam Medis : 005968 Tanggal Masuk : 14/08/2021
Umur Tahun : 45 Tanggal Keluar : 14/08/2021
Umur Hari : 16662 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/01/1976 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J45.9 Asthma, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 93.96 Other oxygen enrichment

93.94 Respiratory medication administered by nebulizer
99.21 Injection of antibiotic

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN Rp 295,500.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 295,500.00

Generated : E-Klaim 5.4.9.202102011005 @ 2021-09-05 14:53:12 Lembar 1 / 1