Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 11/08/2021

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D


Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002195078848 Nomor SEP : 0090R0540821V000011


Nomor Rekam Medis : 002654 Tanggal Masuk : 11/08/2021
Umur Tahun : 25 Tanggal Keluar : 11/08/2021
Umur Hari : 9142 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 31/07/1996 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : H81.4 Vertigo of central origin

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 99.21 Injection of antibiotic

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 177,800.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 177,800.00

Generated : E-Klaim 5.4.9.202102011005 @ 2021-09-05 14:46:36 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai