KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 22/08/2021

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001106378111 Nomor SEP : 0090R0540821V000020

Nomor Rekam Medis : 002563 Tanggal Masuk : 22/08/2021
Umur Tahun : 15 Tanggal Keluar : 22/08/2021
Umur Hari : 5795 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 10/10/2005 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K30 Dyspepsia

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 99.18 Injection or infusion of electrolytes

99.22 Injection of other anti-infective

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN Rp 231,900.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 231,900.00

Generated : E-Klaim 5.4.9.202102011005 @ 2021-09-16 14:11:34 Lembar 1 / 1