Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 25/08/2021

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D


Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002084398244 Nomor SEP : 0090R0540821V000030


Nomor Rekam Medis : 005983 Tanggal Masuk : 25/08/2021
Umur Tahun : 70 Tanggal Keluar : 25/08/2021
Umur Hari : 25856 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 10/11/1950 Cara Pulang : 4 - Meninggal Dunia
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R96.0 Instantaneous death

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN Rp 277,300.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 277,300.00

Generated : E-Klaim 5.4.9.202102011005 @ 2021-09-13 09:44:33 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai