Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 30/08/2021

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D


Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001724650378 Nomor SEP : 0090R0540821V000031


Nomor Rekam Medis : 003501 Tanggal Masuk : 30/08/2021
Umur Tahun : 38 Tanggal Keluar : 30/08/2021
Umur Hari : 13996 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 06/05/1983 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A09.9 Gastroenteritis and colitis of unspecified origin

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 99.18 Injection or infusion of electrolytes

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN Rp 175,000.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 175,000.00

Generated : E-Klaim 5.4.9.202102011005 @ 2021-09-12 14:26:53 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai