CONTOH FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

6 LANGKAH CUCI TANGAN

UNIT/ RUANG :
PETUGAS YG DIAMATI :
OBSERVER :
JENIS CUCI TANGAN (HR/HW) :

JENIS INDIKASI PELUANG HASIL

Sebelum kontak dengan pasien /spesimen
Sesudah Kontak dengan pasien /spesimen
Sebelum melakukan Prosedur aseptik
Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien /spesimen
Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien /spesimen
 CONTOH FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

UNIT/ RUANG :
PETUGAS YG DIAMATI :
OBSERVER :
STANDAR APD :

JENIS ALAT PELINDUNG DIRI (APD) KET

TINDAKAN
NO RUANG
TOPI/ KACAMATA DAN MASKER GAUN SARUNG SEPATU
PENUTUP KEPALA PELINDUNG WAJAH TANGAN
1 PCR SWAB ⎷ ⎷ ⎷ ⎷ ⎷ ⎷

2
 CONTOH FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT/ RUANG :
PETUGAS YG DIAMATI :
OBSERVER :

IDENTIFIKASI PASIEN KET

NO RUANG KEGIATAN/PELAYANAN
NAMA TANGGAL LAHIR NIK