PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………………………….

Adalah orang tua/wali penanggung jawab dari pasien :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan persetujuan kepada petugas kesehatan untuk melakukan tindakan
medis/perawatan yang diperlukan kepada pasien tersebut diatas. Dengan catatan, saya tidak akan
melakukan tuntutan hukum kepada petugas kesehatan penolong apabila ada hal-hal yang terjadi
diluar kehendak pasca tindakan.

Demikian pernyataan ini saya buat agar yang berkepentingan maklum.

Campakamulya,……………………2014
Petugas Kesehatan Yang Memberi Pernyataan

(………………………….) (………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………………………….

Adalah orang tua/wali penanggung jawab dari pasien :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa keluarga menolak pasien tersebut diatas dirujuk ke
Rumah Sakit dan menyerahkan sepenuhnya kepada petugas kesehatan untuk melakukan tindakan
medis/perawatan yang diperlukan kepada pasien tersebut diatas. Dengan catatan, saya tidak akan
melakukan tuntutan hukum kepada petugas kesehatan penolong apabila ada hal-hal yang terjadi
diluar kehendak pasca tindakan.

Demikian pernyataan ini saya buat agar yang berkepentingan maklum.

Campakamulya,……………………2014
Petugas Kesehatan Yang Memberi Pernyataan

(………………………….) (………………………….)