Dengan ini memberikan persetujuan kepada petugas kesehatan untuk melakukan tindakan
medis/perawatan yang diperlukan kepada pasien tersebut diatas. Dengan catatan, saya tidak akan
melakukan tuntutan hukum kepada petugas kesehatan penolong apabila ada hal-hal yang terjadi
diluar kehendak pasca tindakan.
Campakamulya,……………………2014
Petugas Kesehatan Yang Memberi Pernyataan
(………………………….) (………………………….)
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini memberikan pernyataan bahwa keluarga menolak pasien tersebut diatas dirujuk ke
Rumah Sakit dan menyerahkan sepenuhnya kepada petugas kesehatan untuk melakukan tindakan
medis/perawatan yang diperlukan kepada pasien tersebut diatas. Dengan catatan, saya tidak akan
melakukan tuntutan hukum kepada petugas kesehatan penolong apabila ada hal-hal yang terjadi
diluar kehendak pasca tindakan.
Campakamulya,……………………2014
Petugas Kesehatan Yang Memberi Pernyataan
(………………………….) (………………………….)