ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANGAN BEDAH

DENGAN KASUS CEDERA SPINAL PADA TN.F

DI RSUD POSO

DI SUSUN
OLEH

NAMA : AMALIA
NIM : PO71420241039

PRECEPTOR INSTITUSI PRECEPTOR LAHAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS PALU
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 29 November 2021

Jam masuk : 12:00
Ruang : Ruangan bedah
No Register : 15 71 70
Dx.medis : Cedera spinal
Tanggal Pengkajian : 30 November 2021

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien Nama : An. F
Umur : 13 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pondok Bontor Dua Tokorondo
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 54 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Belum ada
Agama : Agama
Suku : Jawa
Alamat : Pondok Bontor Dua Tokorondo
Hubungan dengan klien : Keluarga

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS: Nyeri pada pinggang bagian belakang
2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk RS dengan keluhan nyeri di bagian
tulang belakang sampai ke tulang ekor dan kaki susah digerakkan akibat
terbentur di tembok kamar mandi 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang
timbul seperti tertusuk-tusuk dengan skala 3.
3. Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri di bagian tulang belakang sampai
ke tulang ekor.

4. Keluhan lain yang menyertai : Tidak ada

5. Riwayat kesehatan masa lalu : Post op usus buntu

6. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada

C. GENOGRAM

13

KET:

Laki laki

Perempuan

Meniggal
X
Garis perkawinan

Garis keturunan

Klien
 D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Persepsi kesehatan
Sebelum sakit : klien mengakatan tidak pernah mengalami penyakit
seperti ini seblumnya, klien merasa baik-baik saja dapat
melakukan aktivitas seperti bisanya .
Saat sakit : klien nampak cemas
2. Pola metabolik nutrisi
Frekuensi makan
Sebelum sakit : klien makan dengan frekuensi 2x sehari
Saat sakit : klien makan dengan frekuensi 1x sehari
Nafsu makan
Sebelum sakit : nasfu makan klien baik
Saat sakit : nafsu makan klien menurun
Porsi makan
Sebelum sakit : klien menghabiskan makanan pada saat sekali makan
Saat sakit : porsi makan klien berkurang tapi porsi kecil tpi sedikit
Pantangan makan
Sebelum sakit : tidak ada
Saat sakit : tidak ada
Pola minum jumlah cairan/hari
Sebelum sakit : Klien minum air putih biasa > 2,5 liter perhari
Saat sakit : klien minum air putih < 2,5 liter perhari
3. Pola istirahat /tidur
Siang
Sebelum sakit : Klien sering tidur siang 1-2 jam
Saat sakit : Pola jam tidur klien saat di rs masih normal
Malam
Sebelum sakit : klien tidur nyenyak
Saat sakit : Pola jam tidur klien masih bagus saat di rs
Gangguan tidur
Sebelum sakit : klien tidak memiliki gangguan tidur
Saat sakit : klien tidak memiliki gangguan
4. Pola kebersihan diri
Mandi
Sebelum sakit : klien mandi 2 kali sehari pagi dan sore
Saat sakit : klien mengatakan di waslap
Sikat gigi
Sebelum sakit : klien sikat gigi pada saat mandi
 Sesudah sakit : klien sikat gigi 1 kali
Cuci rambut
Sebelum sakit : klien rutin cuci rambut
Saat sakit : klien jarang mencuci rambut pada saat sakit
Kebersihan kuku
Sebelum sakit : klen rajin memotong kuku
Saat sakit : klien jarang lagi memotong kuku
5. Pola eliminasi
BAB Frekuensi
Sebelum sakit : klien bab 1-2 kali sehari
Saat sakit : bab tidak lancar
BAK Frekuensi
Sebelum sakit : klien bak 5-6 kali sehari
Saat sakit : bak klien tetap normal
6. Pola aktivitas
Sebelum sakit : aktifitas kilen sehari-hari lancar dan mandiri
Saat sakit : klien mengatakan aktifitas sehari harinya terbatas
7. Pola presepsi diri
Sebelum sakit : klien mampu mengenali dirinya sendiri
Saat sakit : kliem masi mampu mengenali dirinya
8. Pola hubungan peran
Sebelum sakit : klien sealalu berinteraksi dan mengenal lingkuangan
dengan baik
Saat sakit : klien tetap mampu berintersksi dengan orang lain
9. Pola koping toleransi stres
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan jika ada masalah klien selalu
cerita ke pada keluarga
Saat sakit : klien dalam keadaan sakit klien tetap membicarakan
masalah jika ada dan mencari jalan keluar bersama.
10. Pola nilai kepercayaan spritual
Klien rajin beribadah meskipun dalam keadaaan sakit
E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 31 kg
BB saat ini : 31 kg
TB : 130 cm
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : Td = 110/80 mmhg P = 22 x/m
S = 36.1°C N= 52 x/m

i. Kepala
Inspeksi : Rambut hitam nampak bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri dan tidak terdapat edeman dan lesi
bentuk kepala mesochepal
ii. Telinga
Inspeksi : Pinnai sejajar tidak ada edema dan lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
iii. Mata
Inspeksi : Pupil ishokor, sklera ikterik, konjungtiva anemis,
beraksi terhadap cahaya, kelopak mata ,adanya lipatan
epikantus, buku mata lemat dan hiatam.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
iv. Hidung
Inspeksi : Posisi normal (adanya garis tengah) lubang paten
Palpasi : Septum ditengah dan utuh
v. Mulut
Inspeksi : Bibir sedikit pucat, platunum utuh/ tidak ada cedera
vi. Leher
Inspeksi : Tidak ada edema ada denyut nadi karotis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limpa
vii. Dada Paru-paru
Inspeksi : Simestiris pada kedua sisi gerakan dada dan perut
bersamaan, puting susu dan payudara simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi antar costa sonor
Auskultasi : Bunyi nafas normal
viii. Abdomen
Inspeksi : Memiliki warna kulit yang sama dengan warna
kulit yang lainnya.
Auskultasi : Tidak ada
Perkusi : Perdapat nyeri tekan tembus kebelakang
 Palpasi : Tidak ada
ix. Genetalia
Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
x. Ekstrimitas atas
Inspeksi : Jari-jari tangan masih lengkap terpasang cairan infus
RL
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau edema pada tangan
xi. Ekstrimitas bawah
Inspeksi : Jari-jari kaki lengkap dan ukuran jari sesuai lainnya
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
xxi. Kulit
Inspeksi : Terlihat padat
Palpasi : Suhu tubuh normal
Hasil laboratorium
 Data subjektif Data objektif
Klien nyeri dengan skala 3
1. Klien mengatakan nyeri di bagian belakang Ku sedang
sampai ke tulang ekor kaki susah digerakkan Terpasang infus cairan RL
Kongjungtifa anemis
2. Klien mengatakan susah beraktifitas seperti
Klien tampak meringis
biasanya
Klien tampak sesekali dibantu
dengan keluarga saat melakukan
aktifitas
Klien tampak terbaring di tempat
tidur
Cek TTV
Td = 110/80 mmhg
P = 22 x/m
S = 36.1°C
N= 52 x/m
 I. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Ds :
Klien mengatakan nyeri di Trauma pada tulang/kelemahan
bagian belakang sampai ke tulang abnormal
tulang ekor kaki susah
digerakkan Fraktrur vertebra
Do :
Klien nyeri dengan Jepitan saraf spinal
skala 3
Ku sedang Terputusnya kontinuitas
Terpasang infus cairan jaringan
RL
Kongjungtifa anemis Reaksi peradangan Gangguan aman dan naya
Klien tampak meringis ( Nyeri akut )
Cek TTV Syok spinal
Td = 110/80 mmhg
P = 22 x/m Respon nyeri nebat
S = 36.1°C
N= 52 x/m Nyeri akut

2. Ds :
Klien mengatakan susah Trauma
beraktifitas seperti
biasanya Penurunan kekuatan otot
Do :
Ku sedang Kelemahan
Klien tampak sesekali
dibantu dengan keluarga Terbatasnya pergerakan Gangguan mobilitas fis
saat melakukan aktifitas
Klien tampak terbaring Gangguan mobilitas fisik
di tempat tidur
Cek TTV
 Td = 110/80 mmhg
P = 22 x/m
S = 36.1°C
N = 52 x/m

J. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi lokasi kara
dengan pencedaraan fisik keperawatan selama 2x24 jam durasi frekuensi kualit
Ds : diharapkan nyeri dapat berkurang intensitas nyeri
Klien mengatakan nyeri dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyer
di bagian belakang  Ku sedang 3. Identifiksi faktor yang
sampai ke tulang ekor memperberat nyeri dan
 Keluhan nyeri menurun
kaki susah digerakkan memperigan nyeri
 Tidak meringis lagi
Do : 4. Berikan teknik nonfarm
Klien nyeri dengan pada klien untuk meng
skala 3 nyeri
Ku sedang 5. Kaloborasi pemberian
Terpasang infus cairan jika perlu
RL
Kongjungtifa anemis
Klien tampak meringis
Cek TTV
Td = 110/80 mmhg
P = 22 x/m
S = 36.1°C
N = 52 x/m
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi kemampua
berhubungan dengan pasca keperawatan selama 2x24 jam dalam mobilisasi
trauma diharapkan mobilitas fisik dapat 2. Fasilitasi melakukan p
 Ds : meningkat dengan kriteria hasil : jika perlu
Klien mengatakan susah  Ku sedang 3. Libatkan keluarga pasi
beraktifitas seperti  Pergerakan eksterma membantu pasien dala
biasanya meningkatkan pergera
meningkat
Do : aktivitas
 Gerakan terbatas menurun
Ku sedang 4. Ajarkan untuk melak
 Aktivitas klien meningkat
Klien tampak sesekali mobilisasi diri
dibantu dengan 5. Anjurkan mobilisasi se
keluarga saat yang harus di dilakuka
melakukan aktifitas gerakan tangan secara
Klien tampak terbaring
di tempat tidur
Cek TTV
Td = 110/80 mm hg
P = 22 x/m
S = 36.1°C
N = 52 x/m

K. IMPLEMENTASI

Hari No Jam Implementasi Evaluasi

Tgl Dx
Rabu Dx.I 15:30 1. Mengidentifikasi lokasi S= klien mengatakan nyeri dibag
01/12/ karakteristik durasi frekuensi belakang bawah sampai tulang ek
kualitas intensitas nyeri kaki susah digerakkan
2021 15:35
H: nyeri pada bagian tangan kanan
seperti tertusuk O= ku sedang
15:40 2. Mengidentifikasi skala nyeri Skala nyeri 3
H: skala nyeri 3
3. Mengidentifiksi faktor yang A= Tujuan belum teratasi
memperberat nyeri dan memperigan
nyeri P= Lanjutkan intervensi
15:50
H: faktor memperberat nyeri pada 1) Identifikasi nyeri
klien yaitu ketika beraktifitas berat 2) Berikan teknik nonfarmak
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi pada klien
15:55 pada klien untuk menguragi rasa
 nyeri
H: perawat mengajarkan teknik
nafas dalam pada klien untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kaloborasi pemberian analgetik jika
perlu
Cetriaxone /12 jam
Omeprazole /12jam
Ketrolak 2amp /8jam
Methly /8jam

Rabu Dx.II 16:00 1. Mengidentifikasi kemampuan S= Klien mengatakan belum ma

01/12/ pasien dalam mobilisasi
H: klien hanya berbaring dan
2021
dibantu kelurarga atau perawat
16:18 2. Mengajarkan dan memebantu untuk
berpindah sesuai kebutuhan
16:22 misalnya dari tempat tidur ke kursi
3. Memfasilitasi melakukan
16:27 pergerakan jika perlu
H: perawat membantu klien
memposisikan tangan
16:33 4. Mengajarkan untuk melakukan
mobilisasi dini
H: klien mengikuti anjuran
5. Menganjurkan mobilisasi sederhana
yang harus di dilakukan (mis:
gerakan tangan secara perlahan)
H: klien mulai mengerakkan
tangannya
Kamis Dx.I 17:20 1. Mengidentifikasi lokasi
02/12/ karakteristik durasi frekuensi
2021 kualitas intensitas nyeri
H: nyeri pada bagian tangan kanan O= ku sedang
seperti tertusuk
17:25
2. Mengidentifikasi skala nyeri
H: skala nyeri 1
dalam melakukan aktifitas at
mobilisasi secara mandiri pe
- Klien mengatakan nyeri di b
belakang sampai ke tulang e
kakinya sulit di gerakkan.
O= Tampak berbaring di tempa
- Klien tampak susah berjala
A= Tujuan belum teratasi
P= Lanjtkan intervensi
1) Identifikasi klien dalam
melakukan mobilisasi ma
2) Fasilitasi melakukan perg
jika perlu
3) Libatkan keluarga dalam
meningkatkan pergerakan
klien
4) Anjurkan melaukan mobi
secara mandiri
S= klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
Skala nyeri 1
A= Tujuan teratasi
 17:28 3. Mengidentifiksi faktor yang
memperberat nyeri dan memperigan P= Pertahankan intervensi
nyeri
H: faktor memperberat nyeri pada
klien yaitu ketika beraktifitas berat
17:34
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
pada klien untuk menguragi rasa
nyeri
H: perawat mengajarkan teknik
nafas dalam pada klien untuk
17:38 mengurangi rasa nyeri
5. Kaloborasi pemberian analgetik jika
perlu
Cetriaxone /12 jam
Omeprazole /12jam
Ketrolak 2amp /8jam
Methly /8jam
Kamis Dx.II 17:40 1. Mengidentifikasi kemampuan S= Klien mengatakan belum ma
02/12/ pasien dalam mobilisasi dalam melakukan aktifitas at
H: klien hanya berbaring dan mobilisasi secara mandiri pe
2021
dibantu kelurarga atau perawat - Klien mengatakan nyeri di b
17:44 2. Mengajarkan dan memebantu untuk belakang sampai ke tulang e
berpindah sesuai kebutuhan kakinya sulit di gerakkan.
17:49 misalnya dari tempat tidur ke kursi