ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANGAN BEDAH

DENGAN KASUS DM PADA TN.S

DI RSUD POSO

DI SUSUN
OLEH

NAMA : AMALIA
NIM : PO71420241039

PRECEPTOR INSTITUSI PRECEPTOR LAHAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS PALU
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 19 November 2021

Jam masuk : 17:50
Ruang : Ruangan bedah
No Register : 15 87 43
Dx.medis : DM
Tanggal Pengkajian : 24 November 2021

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien Nama : Tn.s
Umur : 61 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Betaua
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.n
Umur : 58 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Irt
Agama : Agama
Suku : Kaili
Alamat : Betaua
Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS: Nyeri pada tangan kanan
2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk rs dengan keluhan bengkak dan nyeri pada
tangan kanan, terdapat luka akibat tertusuk panjing kurang lebih 3 minggu yang lalu,
klien mengatakan nyeri hilang timbul dan terasa tertusuk-tusuk sesudah post op,
lokasi nyeri dirasakan ditangan seblah kanan di bagian jari-jari tangan, klien tampak
merigis skala nyeri 3.

3. Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri post operasi

4. Keluhan lain yang menyertai : Tidak ada

5. Riwayat kesehatan masa lalu : Riwayat Dm +
6. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada

C. GENOGRAM

58
61

45 30 28 25 18 15
0

KET:

Laki laki

Perempuan

X Meniggal

Garis perkawinan

Garis keturunan

klien

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Persepsi kesehatan
Sebelum sakit : klien mengakatan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
seblumnya, klien merasa baik-baik saja dapat melakukan
aktivitas seperti bisanya .
Saat sakit : klien nampak cemas terhadap penyakitnya karna pertama kalinya di
 operasi
2. Pola metabolik nutrisi
Frekuensi makan
Sebelum sakit : klien makan dengan frekuensi 3x sehari
Saat sakit : klien makan dengan frekuensi 2x sehari
Nafsu makan
Sebelum sakit : nasfu makan klien baik
Saat sakit : nafsu makan klien menurun
Porsi makan
Sebelum sakit : klien menghabiskan makanan pada saat sekali makan
Saat sakit : porsi makan klien baik
Pantangan makan
Sebelum sakit : tidak ada
Saat sakit : tidak ada
Pola minum jumlah cairan/hari
Sebelum sakit : Klien minum air putih biasa > 2,5 liter perhari
Saat sakit : klien minum air putih < 2,5 liter perhari
3. Pola istirahat /tidur
Siang
Sebelum sakit : klien sering tidur siang 1-2 jam
Saat sakit : tidur klien sedikit terganggu di karenakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk di tangan kanan.
Malam
Sebelum sakit : klien tidur nyenyak
Saat sakit : tidur klien sedikit terganggu tidur di karenakan nyeri di di tangan
Gangguan tidur
Sebelum sakit : klien tidak memiliki gangguan tidur
Saat sakit : klien memiliki gangguan tidur berupa nyeri
4. Pola kebersihan diri
Mandi
Sebelum sakit : klien mandi 2 kali sehari pagi dan sore
Saat sakit : klien mandi 1 kali sehari
Sikat gigi
Sebelum sakit : klien sikat gigi pada saat mandi
Sesudah sakit : klien sikat gigi 1 kali
Cuci rambut
Sebelum sakit : klien rutin cuci rambut
Saat sakit : klien jarang mencuci rambut pada saat sakit
Kebersihan kuku
Sebelum sakit : klen rajin memotong kuku
Saat sakit : klien jarang lagi memotong kuku
5. Pola eliminasi
BAB Frekuensi
 Sebelum sakit : klien bab 1-2 kali sehari
Saat sakit : bab klien tetap lancar
BAK Frekuensi
Sebelum sakit : klien bak 5-6 kali sehari
Saat sakit : bak klien tettap normal
6. Pola aktivitas
Sebelum sakit : aktifitas kilen sehari-hari lancar dan mandiri
Saat sakit : klien mengatakan aktifitas sehari harinya terbatas
7. Pola presepsi diri
Sebelum sakit : klien mampu mengenali dirinya sendiri
Saat sakit : kliem masi mampu mengenali dirinya
8. Pola hubungan peran
Sebelum sakit : klien sealalu berinteraksi dan mengenal lingkuangan dengan baik
Saat sakit : klien tetap mampu berintersksi dengan orang lain
9. Pola koping toleransi stres
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan jika ada masalah klien selalu cerita ke pada
keluarga
Saat sakit : klien dalam keadaan sakit klien tetap membicarakan masalah jika ada
dan mencari jalan keluar bersama.
10. Pola nilai kepercayaan spritual
Klien rajin beribadah meskipun dalam keadaaan sakit

E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 65kg BB saat ini
: 64 kg
TB : 160 cm Kesadaran :
composmentis
Tanda-tanda vital : Td = 160/100mmhg P = 75x/m
S = 36.2°C N= 22x/m

i. Kepala dan rambut

Inspeksi : Rambut hitam nampak kotor terdapat ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri dan tidak terdapat edeman dan lesi bentuk kepala
mesochepal

ii. Telinga
Inspeksi : Pinnai sejajar nampak sedikit kotor dalam telinga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
iii. Mata
Inspeksi : Pupil ishokor, sklera ikterik, konjungtiva anemis, beraksi terhadap
cahaya, kelopak mata ,adanya lipatan epikantus, buku mata lemat
dan hiatam.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
iv. Hidung
Inspeksi : Posisi normal (adanya garis tengah) lubang paten
Palpasi : Septum ditengah dan utuh
v. Mulut
Inspeksi : Bibir sedikit pucat, platunum utuh/ tidak ada cedera
vi. Leher
Inspeksi : Tidak ada edema ada denyut nadi karotis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limpa
vii. Dada Paru-paru
Inspeksi : Simestiris pada kedua sisi gerakan dada dan perut bersamaan,
puting susu dan payudara simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi antar costa sonor
Auskultasi : Bunyi nafas normal
viii. Abdomen
Inspeksi : Memiliki warna kulit yang sama dengan warna kulit yang
lainnya.
Auskultasi : Tidak ada
Perkusi : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada
ix. Genetalia
Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
x. Ekstrimitas atas
Inspeksi : Jari-jari tangan sudah tidak lengkap dan ukuran jari sudah tidak
sesuai dengan yanga lainnya
Palpasi : Adanya nyeri tekan, terdapat edema di sekitaran luka.
xi. Ekstrimitas bawah
Inspeksi : Jari-jari kaki lengkap dan ukuran jari sesuai dengan yang lainnya
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak nampak edema
xii.Kulit
Inspeksi : Terlihat agak sedikit lembek
Palpasi : Suhu tubuh normal
F. DATA PENUNJANG TANGGAL
Hasil laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Hematology Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB) 9.4* 12-16
Eritrosit (RCB) 3.26* 4.1-5.1
Hemotokrit (HCT) 28* 36-47
 Leukosit (WBC) 9.5 4.0-11.00
Trhombosit (PLT) 286 150-450
MCV 85 81-99
MCH 29 27-31
MCHC 34 31-37
RDW-CV 11* 11.5-14.5
MPV 7 6.5-9.5
Hitung jenis lekosit
Basophil 0.9 0-1
Neutrofil 78.8* 50-70
Limfosit 9.4* 20-40
Eosinophil 2.4* 1-3
Monosit 8.5* 2-8
NLR 8.4* < 3.13
ALC 893.0* > 1500
Koagulasi
Bleeding time 2 1-5
Clothing time 4 1-15
Kimia darah
Lemak darah
Kolesterol total 115 ≤ 190
Fungsi ginjal
Ureum 38.6 < 50
Kreatin 1.19 0.8-1.3
Glukosa darah
Gula stik 221* 70-125
Elektrolit
Na 132.79* 136-146
K 4.14 3.5-5.0
CI 93.95 98-106

a. Hasil Rontgen : -
b. Hasil USG :-

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

 Ceftriaxone 1gram/12 jam/lv
Omeprazole 40mg /12jam/lv
Ketrolak 60mg 2amp/8jam/lv
Metronidazole 500mg/8jam/lv
Humalog kwik 3x12
Natabion 2x1tablet
H. KLASIFIKASI DATA
Data subjektif
1. Klien mengatakan nyeri
pots op hilang timbul
seperti tertusuk-tusuk di
tangan sebelah kanan
2. Klien mengatakan susah
beraktifitas seperti biasanya
di karenakan nyeri yang di
alami
3. Klien mengatakan susah
tidur dikarenakan nyeri di
tangan hilang timbul
4. Klien mengatakan sejak di
rumah sakit jarang mandi
atau merawat diri
Data objektif
1. Klien nyeri dengan skala 3
2. Ku sedang
3. Terpasang infus
4. Kongjungtifa anemis
5. Klien tampak meringis
6. Mata klien tampak anemis
7. Klien kurang minat perawatan diri
8. Klien tampak lesu
9. Klien tampak sesekali dibantu dengan
keluarga saat melakukan aktifitas
10. Klien tampak terbaring di tempat tidur
11. Klien nampak terpasang perban elastis
12. Cek TTV
Td = 160/100
S = 36.2*
P = 75x/m
N= 22x/m
13. Glukosa darah 221*
 I. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Trauma
Klien mengatakan
nyeri di bagian
tangan kanan di Terputusnya kontinuitas jarigan
akibatkan post op
Do :
Skala nyeri 3 Pengeluaran epideprin dan non Gangguan aman dan dan
Terpasang infus epideprin nayaman
Ku sedang ( nyeri )
Klien tampak
meringis Di hantarkan ke hipotelamus
Glukosa darah 221*
Cek TTV Nyeri
Td = 160/100
S = 36.2*
P = 75x/m
N= 22x/m
2. Ds :
Klien mengatakan
susah beraktifitas
seperti biasanya di
karenakan post op
dan nyeri yang di
alami
Do : Post op
Ku sedang
Terpasang infus Kelemahan
Kongjungtifa
anemis Penurunan kekuatan ketahanan Gangguan mobilitas fisik
Klien kurang minat
perawatan diri Gangguan mobilitas fisik
Klien tampak lesu
Klien tampak
sesekali dibantu
dengan keluarga
saat melakukan
aktifitas
Klien tampak
terbaring di tempat
tidur
 Cek TTV
Td = 160/100
S = 36.2*
P = 75x/m
N= 22x/
3. Ds :
Klien mengatakan
susah tidur
dikarenakan nyeri
di tangan hilang
timbul Frekuensi pernafaan meningkat
Do :
Ku sedang Tiba-tiba terbanguan pada saat tidur
Terpasang infus Gangguan pola tidur
Kongjungtifa Susah untuk tidur lagi
anemis
Klien tampak Gangguan pola tidur
meringis
Klien tampak lesu
Klien tampak
terbaring di tempat
tidur
Cek TTV
Td = 160/100
S = 36.2*
P = 75x/m
N= 22x/m

Ds :
4. Klien mengatakan Kerusakan jarigan
sejak di rumah sakit
jarang mandi atau Kerusakan neuromuskuler dan
merawat diri muskolestal
Do :
Ku sedang Nyeri bertambah jika digerakkan dan Defisit perawatan diri
Terpasang infus ditekkan
Klien kurang minat
perawatan diri Klien membatasi gerak tangannya
Klien nampak
terpasang perban Aktifitas yang dilakukan klien
elastis ditangan terbatas/tertentu
seblah kanan
Klien tampak lesu
Cek TTV
 Td = 160/100
S = 36.2*
P = 75x/m
N= 22x/m

J. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi karakteristik
pencedaraan fisik intervensi keperawatan durasi frekuensi kualitas
Ds : selama 1x24 jam intensitas nyeri
Klien mengatakan nyeri diharapkan nyeri dapat 2. Identifikasi skala nyeri
di bagian tangan kanan berkurang dengan kriteria 3. Identifiksi faktor yang
di akibatkan post op hasil : memperberat nyeri dan
Do : Ku membaik memperigan nyeri
Skala nyeri 3 Keluhan nyeri 4. Berikan teknik nonfarmakologi
Terpasang infus menurun pada klien untuk menguragi
Ku sedang Ku membaik rasa nyeri
Klien tampak meringis Tidak meringis 5. Kaloborasi pemberian analgetik
Cek TTV lagi jika perlu
Td = 160/100
S = 36.2*
P = 75x/m
N= 22x/m
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Identifikasi kemampuan pasien
berhubungan dengan kerusukan intervensi keperawatan dalam mobilisasi
integritas kulit ditandai dengan selama 1x24 jam 2. Fasilitasi melakukan
Ds : diharapkan mobilitas fisik pergerakan jika perlu
Klien mengatakan susah dapat meningkat dengan 3. Libatkan keluarga pasien untuk
beraktifitas seperti kriteria hasil : membantu pasien dalam
biasanya di karenakan Ku membaik meningkatkan pergerakan
post op dan nyeri yang Pergerakan aktivitas
di alami eksterma meningkat 4. Ajarkan untuk melakukan
Klien tampak terbaring Gerakan terbatas mobilisasi diri
di tempat tidur menurun 5. Anjurkan mobilisasi sederhana
Do : Aktivitas klien yang harus di dilakukan (mis:
Ku sedang meningkat gerakan tangan secara perlahan)
Terpasang infus
Kongjungtifa anemis
Klien kurang minat
perawatan diri
Klien tampak lesu
Klien tampak sesekali
dibantu dengan keluarga
 saat melakukan aktifitas
Cek TTV
Td = 160/100
S = 36.2*
P = 75x/m
N= 22x/m
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola aktifitas tidur
berhubugan dengan hambatan intervensi keperawatan klien
lingkungan ditandai dengan selama 1x24 jam 2. Identifikasi faktor penganggu
Ds : diharapkan perasaan tidur (mis: fisik atau
Klien mengatakan susah nyaman tidur sesuai dengan fisikologis)
tidur dikarenakan nyeri pola kebiasaan istrahat 3. Modifikasi lingkungan (mis:
di tangan hilang timbul cukup dapat meningkat pencahayaan, kebisingan, suhu,
Do : dengan kriteria hasil : dan tempat tidur)
Ku sedang 4. Jelaskan pentingnya tidur
Terpasang infus Keluhan sulit tidur cukup selama sakit
Kongjungtifa anemis membaik 5. Anjurkan menepati kebiasaan
Klien tampak meringis Keluhan pola tidur waktu tidur
Klien tampak lesu teratasi
Klien tampak terbaring
di tempat tidur
Cek TTV
Td = 160/100
S = 36.2*
P = 75x/m
N= 22x/m
4. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1. Monitor kebersihan tubuh (mis:
berhubungan dengan gangguan intervensi keperawatan rambut,mulut,kulit,kuku)
muskulokeletal ditandai dengan selama 1x24 jam 2. Identifikasi jenis bantuan yang
Ds : diharapkan mampu dibutuhkan
Klien mengatakan sejak melakukan atau 3. Sedikian peralatan mandi (mis:
di rumah sakit jarang menyelesaikan aktifitas sabun, sikat gigi,handuk, dan
mandi atau merawat diri peraatan diri dengan shampo)
Do : kriteria hasil : 4. Jelaskan manfaat mandi
Ku sedang Kemampuan mandi 5. Ajarkan kepada keluarga cara
Terpasang infus Kemampuan memandikan klien jika perlu
Klien kurang minat mengenakan pakaian
perawatan diri Minat melakukan
Klien nampak terpasang perawatan diri
perban elastis Mempertahankan
Klien tampak lesu kebersihan diri
Cek TTV
Td = 160/100
S = 36.2*
 P = 75x/m
N= 22x/m

K. IMPLEMENTASI

Hari No Jam Implementasi Evaluasi

Tgl Dx
Rabu Dx.I 12:00 1. Mengidentifikasi lokasi 15:15
24/11/ karakteristik durasi frekuensi S= klien mengatakan masih nyeri pada
kualitas intensitas nyeri bagian tangan kanan yang post op
2021 12:05
H: nyeri pada bagian tangan
kanan seperti tertusuk O= ku sedang
12:15 2. Mengidentifikasi skala nyeri Tampak merigis
H: skala nyeri 3 Tampak lesu
3. Mengidentifiksi faktor yang Skala nyeri 3
13:25 memperberat nyeri dan
memperigan nyeri A= Tujuan belum teratasi
H: faktor memperberat nyeri
pada klien yaitu ketika P= Lanjutkan intervensi
13:32 beraktifitas berat 1) Identifikasi nyeri
4. Mengajarkan teknik 2) Berikan teknik nonfarmakologi
nonfarmakologi pada klien pada klien
untuk menguragi rasa nyeri
H: perawat mengajarkan
teknik nafas dalam pada klien
untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kaloborasi pemberian
analgetik jika perlu
Cetriaxone 95/12 jam
Omeprazole /12jam
Ketrolak 2amp/8jam
Metro /8jam
Humaloq kwlc 3x12
Natabion 2x1
Rabu 13:35 1. Mengidentifikasi kemampuan 15:22
24/11/ Dx.I pasien dalam mobilisasi S= Klien mengatakan belum mampu dalam
H: klien hanya berbaring dan melakukan aktifitas atau mobilisasi
2021 I
dibantu kelurarga atau secara mandiri penuh
13:38 perawat
2. Memfasilitasi melakukan O= Tampak berbaring di tempat tidur
13: pergerakan jika perlu Terpasang perban elastis
42 H: perawat membantu klien
memposisikan tangan A= Tujuan belum teratasi
 3. Mengajarkan untuk
13:48 melakukan mobilisasi dini P= Lanjtkan intervensi
H: klien mengikuti anjuran
4. Menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus di
dilakukan (mis: gerakan
tangan secara perlahan)
H: klien mulai mengerakkan
tangannya
RabuDx.I 13:53 1. Mengidentifikasi pola aktifitas 15:30
24/11/ II tidur klien
H: klien mengatakan tidurnya
2021 13:
terganggu akibat nyeri pada
59 tangan kanan yang post op
2. Mengidentifikasi faktor
penganggu tidur (mis: fisik
atau fisikologis)
14:05 H: klien mengatakan tidurnya
terganggu akibat nyeri pada A= Tujuan belum teratasi
tangan kanan yang post op
14:10 3. Memodifikasi lingkungan
(mis: pencahayaan,
14:12 kebisingan, suhu, dan tempat
tidur)
H: klien mematikan lampu
4. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
H: perawat menjelaskan
pentingnya tidur cukup
5. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
H:klien mengikuti anjuran
1) Identifikasi klien dalam melakukan
mobilisasi mandiri
2) Fasilitasi melakukan pergerakan
jika perlu
3) Libatkan keluarga dalam
meningkatkan pergerakan tangan
klien
4) Anjurkan melaukan mobilisasi
secara mandiri
S= klien mengatakan belum bisa tidur
nyenyak karena nyeri ditangan hilang
timbul
O= klien tanpak lesu
Klien tampak terbaring di tempat tidur
Konjungtiva anemis
P= Lanjutkan intervensi
1) Identifikasi pola aktifitas
2) Identifikasi faktor penganggu tidur
3) Modifikasi lingkungan
4) Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
 15:40
Rabu Dx.I 14:15 1. Monitoring kebersihan tubuh S= klien mengatakan jarang mandi
(mis: semenjak di rumah sakit
24/11/ V
rambut,mulut,kulit,kuku)
2021 14:18 H: Rambut kotor berminyak O= Rambut tampak kotor, berminyak dan
kusam dan berketombe kusam
14:21 2. Mengidentifikasi jenis Kuku kaki tampak kotor
bantuan yang dibutuhkan
H: klien membutuhkan A= Tujuan belum teratasi
bantuan perawatan diri
14:28
3. Menyedikian peralatan mandi P= Lanjutkan intervensi
(mis: sabun, sikat gigi,handuk, 1) Monitor kebersihan tubuh klien
dan shampo) 2) Identifikasi jenis bantuan yang
14:35 H: klien tidak pernah mandi dipelukan
4. Menjelaskan manfaat mandi 3) Sediakan peralatan mandi
H: perawat menjelaskan 4) Jelaskan manfaat mandi dan
manfaat mandi dan dampak dampak jika tidak mandi
tidak mandi 5) Ajarkan kepada keluarga cara
5. Mengajarkan kepada keluarga memandikan klien menggunakan
cara memandikan klien jika waslap jika perlu
perlu
H: mengajarkan keluarga
untuk membersihkan tubuh
klien dengan washlap