Sertifikasi Asesor Kompetensi

Sertifikasi Ulang Asesor Kompetensi

FR-APL.01.ASKOM
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI ASESOR KOMPETENSI

a. Bagian 1 : Rincian Data Pemohon

Data-data pribadi, pendidikan dan pekerjaan peserta :

Nama lengkap : ________________________________________________________________________________________

Tempat / tgl. Lahir : ______________________ , ___________________________________________

NIK : _______________________________________________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak perlu

Kebangsaan : ______________________________________________________________________________________

Alamat rumah : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

________________________________ , Kode pos : _____________________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ___________________ , HP : ________________________________

E-mail : _________________________________________________________

Pendidikan terakhir : ____________________________________________ , Tahun kelulusan : _________

b. Data Asesor Kompetensi

Nomor Register BNSP : __________________________________________ Tahun : ____________________________

Nomor Register LSP : , Tahun :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak perlu

Masa berlaku : Tanggal : __________ Bulan : _______________ Tahun : ________________

Nama LSP :

_______________________________________________________________

________________________________ , Kode pos : _____________________

No. Telepon/Fax/
E-mail LSP : Telp : ___________________ , Fax :_____________________________
E-mail : _______________________________________________________
Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : ASESOR KOMPETENSI

Okupasi Nasional Nomer :
Tujuan Asesmen Sertifikasi Sertifikasi Kompetensi

Daftar Unit Kompetensi

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1. P.85ASMOO.001.2 Merencanakan Aktifitas dan Proses Asesmen SKKNI 185-2018

2. P.85ASMOO.003.2 Melaksanakan Asesmen SKKNI 185-2018

3. P.854900.047.01 Memberikan Kontribusi dalam Validasi Asesmen SKKNI 161-2015

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon Sertifikasi Kompetensi Asesor Kompetensi

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Persyaratan Pemohon (Sertifikasi Kompetensi Calon Asesor
Kompetensi)
1. Rekomendasi Master Trainer ☐ ☐
2. Sertifikat Pelatihan Asesor Kompetensi ☐ ☐
3. Rekaman Dokumen Tugas Menyusun MAPA ( tugas 1 dan 2 ) ☐ ☐
4. Rekaman Dokumen Tugas Menyusun MAK ( tugas 1 dan 2 ) ☐ ☐
5. Rekaman Dokumen Tugas Menyusun MKVA ( tugas 1 dan 2 ) ☐ ☐
6. Copy KTP ☐ ☐
7. Photo Ukuran 3x4 Berlatar Belakang Merah 2 Lembar ☐ ☐
Bukti Persyaratan Pemohon (Sertifikasi Ulang Asesor
Kompetensi)
Copy sertifikat teknis atau bukti pengalaman di bidangnya ☐ ☐
1.
minimal 3 tahun dari industri / instansi / organisasi profesi
2. Surat usulan dari LSP Induk/unit teknis ☐ ☐

3 Copy sertifikat asesor kompetensi ☐ ☐

4. Copy sertifikat refresmen (Jika Dilakukan) ☐ ☐

Copy surat perintah tugas melaksanakan asesemen sebanyak ☐ ☐
5.
6 kali
Copy surat perintah tugas mengorganisasikan asesmen/ ☐ ☐
6.
MAPA sebanyak 2 kali
7. Copy surat perintah tugas MKVA sebanyak 2 kali ☐ ☐
8. Copy KTP ☐ ☐
 9. Photo Ukuran 3x4 Berlatar Belakang Merah 2 Lembar ☐ ☐

Rekomendasi {diisi oleh BNSP/Master Asesor (Trainer)}: Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta uji asesor kompetensi
29 Nopember 2021
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : BNSP / Master Asesor (Trainer) :
Nama Heri Budi Utomo/Candra
Irawan
No. Reg.Met
29 Nopember 2021
Tanda tangan/
Tanggal

Coret yang tidak perlu*)