Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARI PRASTOWO

Umur : 39 Tahun

Pekerjaan : TNI

Alamat : Jln Bireuen-Takengon Asmil 05 Juli Km.10 Kec.Juli Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan mengijinkan anak saya yang bernama ANNISA NUR KHOIRIYYAH Kelas 2d
untuk diberikan Vaksin Covid 19.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Bireuen, 21 September 2021


Orang Tua / Wali Murid

ARI PRASTOWO

Anda mungkin juga menyukai