SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku Pihak ke I

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku Pihak ke II

Sehubungan telah terjadinya Tabrakan antara dua kendaraan yang terjadi pada hari Kamis 08 April 2021,
antara sepeda motor nomor polisi menabrak sepeda motor nomor polisi
hhhhhhhhhh. Akibat kejadian tersebut Korban mengalami Luka ringan.

Dengan adanya kejadian tersebut masing – masing pihak telah bermusyawarah dan sepakat secara
kekeluargaan dengan hasil berikut :

a. Kami kedua belah pihak telah menyadari sepenuhnya dengan tulus ikhlas bahwa musibah yang
telah menimpa adalah merupakan Takdir Allah SWT.
b. Pihak kesatu dan kedua bersepakat Bahwa segala biaya adalah tanggung jawab Pihak I dan Pihak
II.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak
ada paksaan atau tekanan dari siapapun juga.

Bireuen, 08 April 2021

Mengetahui, Pihak I Pihak II

( ) ( ) ( )

No HP : No HP :

Saksi :

1. ……………………………………….( )
2. ……………………………………….( )