Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PTM SMPN 16 SBY-dikonversi Mas Dedy SPK

    Diunggah oleh

    goesty
    6 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PTM SMPN 16 SBY-dikonversi mas dedy spk

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PTM SMPN 16 SBY-dikonversi Mas Dedy SPK

    Diunggah oleh

    goesty

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN

    Yang bertandatangan dibawah ini:


    Nama : ......................................
    NIK : ......................................

    Alamat Domisili : ......................................


    Alamat KK : ......................................
    No. Telp/HP : ......................................

    Selaku orang tua dari anak saya:


    Nama : ......................................
    NIK : ......................................

    Umur : ......................................

    Jenis Kelamin : ......................................

    Alamat Domisili : ......................................


    Alamat KK : ......................................
    Nama Sekolah : ......................................
    Alamat Sekolah : ......................................
    Kelas : ......................................
    No. Telp/HP : ......................................

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


    1. Anak saya dan keluarga sehat jasmani dan rohani, tidak mempunyai penyakit
    bawaan (Kencing manis, gangguan pernafasan kronis, kanker/tumor, gangguan
    imunitas, penyakit ginjal kronis, obesitas/kegemukan) dan tidak sedang sakit
    COVID-19.
     MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN (coret salah satu ) anak saya untuk
    mengikuti PTM ( Pembelajaran Tatap Muka)
    2. Bersedia menyiapkan bekal makanan, masker, hand sanitizer dan mematuhi
    protokol kesehatan yang berlaku.
    3. Bersedia mengantar dan menjemput selama proses belajar mengajar tatap muka
    berlangsung.
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
    semestinya.

    Surabaya, ......................2021
    WALI MURID

    (....................................)

    Anda mungkin juga menyukai