Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 29/09/2021

Kode Rumah Sakit : 1408080 Kelas Rumah Sakit : C


Nama RS : RUMAH SAKIT PERMATA HATI Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001315276942 Nomor SEP : 0064R0030921V008258


Nomor Rekam Medis : 146420 Tanggal Masuk : 29/09/2021
Umur Tahun : 7 Tanggal Keluar : 29/09/2021
Umur Hari : 2680 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 29/05/2014 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : D66 Hereditary factor viii deficiency

Diagnosa Sekunder : M25.0 Haemarthrosis

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 192,100.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : DD-10-II ANTI HEMOFILIA FACTOR (OP) Rp 5,763,000.00

Total Tarif : Rp 5,955,100.00

Generated : E-Klaim 5.4.11.202106120705 @ 2021-10-22 15:03:06 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai