Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

2 P-3MZEA1RT

11 P-6D41VXLH

12 Y-01319NEY

13 P-6P4DDGJS

15 P-6CFNUUQY
30 Y-0131EXAF

31 Y-012ZHQ8R

32 Y-0131GQ8A

34 Y-0134923W

36 Y-0131HXJR

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67
68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84
 85

86

87

88

89

90

91

92

93

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

2171070307080007

1302100402010008

3175074910750007

1302102812900003

1302100506030003
: 1372011012800121

1403015005950002

1372015912830021

1372015106080001

1571080301860021
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
 Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PUSKESMAS KTK
: KOTA SOLOK
: SUMATERA BARAT

Jenis
Nama Penerima Vaksin
Kelamin

L
ANGGA AFANZA

L
FERDI SYAHPUTRA

P
LULY OKTAVIA

L
NOFRI YENDRA

L
RAHID NIDIKAM AZMI
DEFRISON L

P
NE RICMA DEWI

P
MERRY ASTUTI

P
LOVELY BALQIS

HIDAYATULLAH L
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur:
4
3
1
8
Pekerjaan:
0
0
0
0
0
0
 FORMAT PEN
TINGKAT

Umur
Pekerjaan* Kelompok Umur
(18-59 tahun)

PELAJAR 13 0

MASYARAKAT UMUM 20 18-30

MASYARAKAT UMUM 46 46-59

MASYARAKAT UMUM 30 18-30

MASYARAKAT UMUM 18 18-30

MASYARAKAT UMUM 41 31-45

MASYARAKAT UMUM 26 18-30

MASYARAKAT UMUM 37 31-45

PELAJAR 13 0

MASYARAKAT UMUM 35 31-45

0
 0

uskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 15
Non Anggota 0
Total 15
Pemberian Dosis
Dosis 1 10
Dosis 2 0
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

BATAM

KOTO BARU KAB.SOLOK

JL. ROBUSTA II BLOK 52 NO.1 PONDOK KOPI DUREN SAWIT

HALAB KAB.SOLOK

KOTO BARU KAB.SOLOK

JAKARTA

JAKARTA

JAKARTA

SMP 20 JAKARTA

JAKARTA
 Pekerjaan
A
B
C
D
 E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085765847998 YA

082285460233 YA

081959624633 YA

082169030823 YA

082287048695 YA
082190706867 YA

085218199220
YA

082190706867 YA

081382652975 YA

081285621006 YA
YA
 YA

YA

YA

YA

aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

8/16/2021 SINOVAC

8/16/2021 SINOVAC

8/16/2021 SINOVAC

8/16/2021 SINOVAC

8/16/2021 SINOVAC
8/16/2021 SINOVAC

8/16/2021 SINOVAC

8/16/2021 SINOVAC

8/16/2021 SINOVAC

8/16/2021 SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

8/16/2021 24004721

8/16/2021 24004721

8/16/2021 24004721

8/16/2021 24004721

8/16/2021 24004721
8/16/2021 24004721

8/16/2021 24004721

8/16/2021 24004721

8/16/2021 24004721

8/16/2021 24004721
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT