DR.

JUAN FRANCISCO LASSO Clínica I y II : Formulario de

Entrenamiento 01
NOMBRE DEL ALUMNO

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Apellidos Nombres

Edad años Raza: Sexo M F Lugar de nacimiento

m/c/n/a
Instrucción Estado civil Religión Profesión
/p/s/S/nivel s/c/d/ul/v
Residencia habitual Residencia ocasional

Motivo de Consulta
1. Fecha aparente de Enfermedad Actual (relatar los síntomas con las palabras del paciente,
comienzo: ¿cuándo no incluir interpretaciones o diagnósticos en esta sección) (en cada síntoma debe ser
sintió esto por primera descrito: forma y fecha de inicio, evolución y estado actual)
vez?
2. Fecha real de
comienzo: ¿Nunca
antes tuvo esta
molestia?
3. Causa aparente
4. Forma de
comienzo (crisis
típica): intensidad,
variaciones,
topografía, irradiación
5. Síntomas
acompañantes
6. Evolución:
cronológica y
cualitativa: Crisis
subsecuentes
7. Relación con
Actividades, factores
ambien-tales, hábitos
y medicamentos
8. Razón que motivó
al paciente a consultar
por esta enfermedad
9. Impacto sobre las
actividades del
paciente
10. Estado de salud
previa a la
enfermedad actual
11. Estado actual
Enfermedades de la infancia: Antecedentes patológicos Antecedentes
escarlatina sarampión, paperas, personales patológicos familiares
fiebre reumática aguda, tos ferina,
varicela, , difteria y poliomielitis.
• Enfermedades importantes del
adulto: diabetes, hipertensión
arterial, infarto de miocardio,
tuberculosis, hepatitis,
enfermedades tropica-les,
parasitarias, otras infecciones;
ingresos hospitalarios no
quirúrgicos, inmunitarias

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DR. JUAN FRANCISCO LASSO Clínica I y II : Formulario de
Entrenamiento 01
NOMBRE DEL ALUMNO

• Cirugías: fechas, complicaciones En caso de enfermedades

quirúrgicas y anestésicas, hereditarias hacer diagrama
diagnósticos,. genealógico
• Lesiones graves: incapacidades
resultantes. Documentar si el
problema actual tiene posible
relación medicolegal con alguna
lesión.
• Limitación de la capacidad
funcional deseada, como
consecuencia de episodios
anteriores.
• Medicación: medicación que
esté recibiendo en la actualidad o
recientemente reseñar igualmente
medicación de medicina
alternativa y/o doméstica.
• Alergias: a medicamentos,
alérgenos ambientales y
alimentos.
• Transfusiones: reacciones,
fechas y cantidades de unidades
transfundidas.
• Estado emocional: alteraciones
del humor, tratamiento
psiquiátrico

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Personales: Años de matrimonio, Antecedentes Antecedentes personales
número de hijos, relaciones
familiares
socioeconómicos no patológicos
Condiciones del hogar: vivienda,
condiciones económicas, tipo de
seguro sanitario (si es que lo
tiene), animales domésticos y
estado de salud de éstos.
• Ocupación: Describir su trabajo
actual, ocasional y jobies, el
número de horas de trabajo;
tensión física o mental, exposición
presente y pasada a condiciones
de frío o calor, tóxicos industriales
(especialmente plomo, arsénico,
benceno, cloruro de polivinilo
cromo, amianto, berilio, gases
tóxicos, u otros agentes Hábitos: dieta, regularidad y tipos de
carcinógenos o teratógenos); comidas; regularidad y tipo de sueño;
Ambiente: viajes, exposición a ejercicio (cantidad y tipo); cantidad de café,
enfermedades contagiosas, té, tabaco, alcohol; sexuales (frecuencia,
residencia en los trópicos,. variedad y número de compañeros as),
consumo de drogas (frecuencia, tipo y
• Servicio militar: fechas y áreas cantidad); autoexploración mamaria
geográficas de destino.
• Preferencias religiosas:
averiguar cualquier tipo de
prescripción religiosa que pueda
incidir en la asistencia médica.

Revisión de Aparatos y Sistemas

A Síntomas generales: fiebre, escalofríos, malestar, fatiga, sudación nocturna; peso
(medio, preferido, actual, cambios).
B Dieta: alimentos que producen sintomatología, gustos, aversiones y restricciones
(por motivos religiosos, por alergias, por intolerancia, etc.), falta o aumento de
apetito vitaminas y suplementos dietéticos, consumo de bebidas que contienen
cafeína (café, té, cola), alcohol
C Piel, pelo y uñas: máculas, pápulas, excoriaciones, salpullidos y erupciones,
cambios de pigmentación, prurito, sudación excesiva, crecimiento o pérdida
anómalo de uñas o pelo.
D Aparato musculosquelético: mialgias, calambres, artralgias, artrosis, impotencia
funcional, limitación del movimiento, edema, rubor, calor, deformidades óseas.
E Cabeza y cuello:
1 Generalidades: dolores de cabeza frecuentes o inusuales; vértigos o mareos,
síncopes, lesiones craneoencefálicas graves; períodos de pérdida de conciencia
(momentáneos o prolongados).
2 Ojos: agudeza visual, cuerpos extraños, falta o hiperproducción de lágrimas,
diplopía, fotofobia, infecciones, dolor, glaucoma, empleo de colirios u otros
medicamentos oftálmicos; antecedentes de traumatismos oculares o de patología
ocular familiar.
3. Oídos: pérdida de audición, salida de líquido por el oído, tinnitus, dolor, vértigo,
hiperacusia
4. Nariz: olfato, frecuencia de resfriados, obstrucción, hemorragias nasales,
descargas posteronasales, dolor de senos.
5. Boca y garganta: molestias en lengua o mucosa bucal, ulceraciones (fuegos),
ronquera o cambios de la voz; odinofagia, disfagia, hemorragias o inflamaciones de
las encías; abscesos dentarios recientes, extracciones dentarias; alteraciones del
gusto.
F. Sistema endocrino: aumento del tamaño de la tiroides o dolor en esta glándula,
astenia, dificultad para la concentración, cambios de carácter, intolerancia al calor o
al frío, cambios inesperados del peso corporal, diabetes, polidipsia, poliuria, cambios
en la vellosidad facial o corporal, aumento de las tallas de guantes o sombreros,
estrías cutáneas, galactorreas.
1. Varones: aparición de caracteres sexuales secundarios, erecciones, poluciones,
dolor testicular, libido, infertilidad.
2. Mujeres:
a. Menstruación: fecha de la última menstruación, menarquia, regularidad de la
menstruación, duración y cantidad del flujo menstrual, dismenorrea, fecha de la
última regla, prurito, fecha del último Papanicoiau, edad de menopausia, libido,
frecuencia de relaciones sexuales, dificultades sexuales, infertilidad.
b. Gestaciones: número, abortos, duración de las gestaciones, tipos de parto,
complicaciones durante la gestación o durante el período posparto, complicaciones
del neonato, uso de anticonceptivos orales o de otro tipo
c. Mamas: dolor, masas, galactorrea, mamografías, frecuencia de autoexploración
mamaria.
G. Tórax y pulmones: dolores relacionados con la respiración, disnea, cianosis, tos,
sibilancias, esputo (características y cantidad), hemoptisis, sudoración nocturna,
exposición a tuberculosis, fecha y resultados de la última exploración radiológica de
tórax.

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H. Corazón y vasos: dolor o molestias torácicas, causas que lo desencadenan, tiempo
y duraciones, factores que lo alivian, palpitaciones, disnea, ortopnea (número de
almohadas que precisa), edema, claudicación, hipertensión, infartos miocárdicos
previos, estimación de tolerancia al ejercicio, ECG anteriores u otras pruebas
cardíacas.
I. Sangre: anemia, tendencia a hemorragias y otros tipos de extravasación (púrpuras,
hematomas), trombosis, tromboflebitis, anomalías de las células sanguíneas
conocidas por el paciente, transfusiones.
J. Nodulos y ganglios linfáticos: aumento de tamaño, hipersensibilidad, supuración.
K. Tracto gastrointestinal: dolor, apetito, digestión, intolerancias a cualquier tipo de
comida, disfagia, náuseas, vómitos, hematemesis, hábito intestinal, estreñimiento,
diarrea, cambios en el color o contenido de las heces, flatulencia, hemorroides,
hepatitis, ictericia, orinas oscuras; antecedentes de úlcera, de cálculos biliares, de
pólipos o de tumores, estudios radiológicos previos (dónde, cuándo, hallazgos).
L. Aparato genitourinario: poliuria, nicturia, disuria, dolor de costado o suprapúbico,
urgencia urinaria, frecuencia, nocturna, hematuria, disuria, pérdida de fuerza en la
emisión urinaria, paso de cálculos, edema facial, incontinencia de esfínteres, hernias,
enfermedades de transmisión sexual
M. Sistema nervioso: paresias, plejías, pérdida de conciencia, convulsiones,
hipotonías, atonías o parálisis, ataxia, disdiadocosinesia, temblores, pérdida de
memoria, frecuencia, localización o gravedad inusitadas de dolores de cabeza,
Lumbalgias, cervicalgias, lesiones craneoencefálicas graves en el pasado.
N. Estado emocional: depresión, alteraciones del humor, dificultad para concentrarse,
nerviosismo, tensión, pensamientos de suicidio, irritabilidad, alteraciones del sueño..

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