LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Diisi oleh Petugas
(Lingkari kode sesuai jawaban masyarakat / responden)

Nama Responden ……………………………………………….

Umur ……………….. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan terakhir 2. SLTP 3. S-1
3. SLTA 4. S-2 ke Atas

Ruang Perawatan Pasien

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / responden)

1 Bagaimana pendapat anda tentang kemudahan prosedur pelayanan BDRS : P*)

a. Tidak Mudah 1
b. Kurang mudah 2
c. Mudah 3
2 Bagaimana pendapat Anda tentang letak dan jarak. Untuk proses pengambilan dan
penitipan darah
a. Jauh 1
b. Kurang dekat 2
c. Dekat 3
3 Bagaimana pendapat Anda tentang kecepatan petugas pelayanan BDRS
a. Tidak cepat 1
b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan pelayanan laboratorium BDRS
a. Tidak nyaman 1
b. Kurang nyaman 2
c. Nyaman 3
5 Bagaiman pendapat Anda tentang kejelasan dan tanggung jawab petugas terhadap
pelayanan BDRS

a. Tidak baik 1
b. Kurang baik 2
c. Baik 3

Saran : TTD :

*) Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat / responden (diisi oleh petugas)