Perihal : Permohonan Pendaftaran Izin Pendirian Lembaga

Pendidikan (PAUD)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Selatan
Di
Kalianda

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ...................................................................................
No. KTP : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
....................................................................................
Telepon : ...................................................................................
e-Mail : ...................................................................................
Nama Lembaga : ...................................................................................
Alamat Lembaga : ...................................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 84 Tahun
2014 tentang Pendirian PAUD. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Izin Pendirian Lembaga Pendidikan (PAUD).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB);
b. Fotocopy Akta Pendirian dan pengesahan beserta perubahannya (apabila ada perubahan);
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon;
d. Daftar Peserta Didik;
e. Data Tenaga Pendidik beserta pendidikan sesuai ijasah yang dimiliki;
f. Daftar prasarana, sarana dan peralatan;
g. Fotocopy NPWP atas nama Lebaga Pendidikan;
h. Scan Izin Operasional/Komersial Penyelenggaraan Satuan Pendidikan PAUD yang
diterbitkan aplikasi OSS;
i. Surat Keterangan Pendidikan yang diajukan dan Kurikulum / Program Kegiatan belajar;
j. Denah lokasi dan Denah Bangunan Lembaga Pendidikan;
k. Surat Pernyataan Kepala Lembaga Pendidikan;
l. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Permohonan;
m. Surat Keterangan Sumber Biaya Pendidikan;
n. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Surat keterangan bermaterai kepemilikan
bangunan (sewa/kontrak);
o. Surat Pertimbangan Teknis dari Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Selatan;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

.....................,....................................
Pemohon ,

...............................