CASE STUDY

Disusun oleh :

Kelompok 1
Profesi Ners A’27

1. Angel Risakotta
2. Anggi Yuliana
3. Faradila Mohamad
4. Khairul Asraka Goran
5. Nurzahra Jafathin Nisa (012141016)
6. Okeu Oktaviani Firdaus
7. Prisilia Rentua
8. Ria Dwi Angel Bawias
9. Tanti Kristianti Marbun

UNIVERSITAS BINAWAN

JL. KALIBATA RAYA NO. 25-30 JAKARTA TIMUR

TAHUN 2021
 Kasus I
Kebutuhan : Oksigenasi dan aktivitas dan latihan, Kebersihan

Tn. “AS” berumur 48 tahun dirawat di Ruang perawatan RS “Binawan” dengan keluhan
utama didapatkan dari sumber data sekunder yaitu istri yang mengatakan bahwa pasien
demam sudah 2 hari sebelum masuk RS, bengkak pada tangan dan kaki, pasien sempat
mengeluh perut berasa begah, dan sesak nafas sebelum dibawa ke RS. Pada pemeriksaan
fisik yang dilakukan perawat didapatkan kesadaran pasien delirium. Pasien tampak
muntah – muntah , nafas bau , hygiene mulut buruk, peristaltik 12x/menit, Kulit
kering bersisik, terdapat luka diabetik pada ujung telapak kaki kanan dengan
dimensi 4cm x 6cm x 1-2cm, balutan tampak rembes berwarna merah dan kuning.
Pemeriksaan vital sign didapatkan hasil TD :160/90 mmHg, Nadi :90 x/mnt, kuat dan
0
reguler, pernafasan :26 x/mnt, irama tidak teratur, terdengar stridor, Suhu : 38,7
C. Hasil laboratorium : hemoglobin : 6,8 g/dL (13,2-17.3 d/L), hematokrit 26 % (40-
52%), eritrosit 3.0 juta/ µL (3.8-5.2 µL), leukosit 15.40/ µL (3.50-11.00 µL), trombosit
363 ribu/ µL(150-440 µL). Ureum Darah : 150 mg/dl (17-49) hasil menunjukkan
kadar ureum naik; Kreatinin Darah : 5,52 mg/dl (<1.2), eGFR : 8,4, Natrium : 137
mmol/L(135-155), Kalium P: 3,5 mmol/L(3.6-5.5), Clorida : 101 mmol/L(98-109),
GDS : 178 mg/dl. CRT 3 detik, akral teraba panas. Riwayat DM dan Hypertensi
tidak terkontrol.

Tugas:
1. Susun Data Subjektif dan Data Objektif yang memuat semua data yang ada pada
kasus
Jawab :

 Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

- Istri yang mengatakan bahwa pasien - Kesadaran pasien delirium.

demam sudah 2 hari sebelum masuk - Pasien tampak muntah –
RS, bengkak pada tangan dan kaki, muntah , nafas bau , hygiene
pasien sempat mengeluh perut mulut buruk, peristaltik
berasa begah, dan sesak nafas 12x/menit, Kulit kering
sebelum dibawa ke RS. bersisik, terdapat luka
diabetik pada ujung telapak
kaki kanan dengan dimensi
4cm x 6cm x 1-2cm, balutan
tampak rembes berwarna
merah dan kuning.
- Pemeriksaan vital sign
didapatkan hasil TD :160/90
mmHg, Nadi :90 x/mnt, kuat
dan reguler, pernafasan :26
x/mnt, irama tidak teratur,
terdengar stridor, Suhu :
38,7 0 C.
- Hasil laboratorium :
hemoglobin : 6,8 g/dL (13,2-
17.3 d/L), hematokrit 26 %
(40-52%), eritrosit 3.0 juta/
µL (3.8-5.2 µL), leukosit
15.40/ µL (3.50-11.00 µL),
trombosit 363 ribu/ µL(150-
440 µL). Ureum Darah : 150
mg/dl (17-49) hasil
menunjukkan kadar ureum
naik; Kreatinin Darah : 5,52
mg/dl (<1.2), eGFR : 8,4,
Natrium : 137 mmol/L(135-
155), Kalium P: 3,5
mmol/L(3.6-5.5), Clorida :
101 mmol/L(98-109),
- GDS : 178 mg/dl.
- CRT 3 detik
- Akral teraba panas
2. Klasifikasi data dan analisa data
Jawab :
 Analisa Data

Data Subjektif & Data Objektif Etiologi Masalah

Data Subjektif : Hambatan Upaya Pola Napas Tidak

- Istri pasien mengatakan Napas (Sesak) Efektif (D.0005)
pasien mengeluhkan sesak
sebelum dibawa ke RS

Data Objektif :
- Pemeriksaan vital sign
didapatkan hasil
TD :160/90 mmHg, Nadi :90
x/mnt, kuat dan reguler,
pernafasan :26 x/mnt, irama
tidak teratur, terdengar
stridor, Suhu : 38,7 0 C.

Data Subjektif: Penyakit Terkait ; Risiko Infeksi

Riwayat Dm (D.0142)
- Istri yang mengatakan bahwa
pasien demam sudah 2 hari
sebelum masuk RS,
- bengkak pada tangan dan
kaki,
Data Objektif :
- Terdapat luka diabetik pada
ujung telapak kaki kanan
dengan dimensi 4cm x 6cm x
1-2cm, balutan tampak
rembes berwarna merah dan
kuning.
- Hasil laboratorium :
hemoglobin : 6,8 g/dL (13,2-
17.3 d/L), hematokrit 26 %
(40-52%), eritrosit 3.0 juta/
µL (3.8-5.2 µL), leukosit
15.40/ µL (3.50-11.00 µL),
 trombosit 363 ribu/ µL(150-
440 µL).
- Pemeriksaan Suhu : 38,7 0 C.

Data Subjektif : Kondisi Klinis Risiko Intoleransi

Terkait ; Anemia Aktivitas (D.0060)
Data Objektif :
- Kesadaran Delirium
- Hasil laboratorium :
 hemoglobin : 6,8 g/dL
(13,2-17.3 d/L)

Data Subjektif : Gangguan Defisit Perawatan

- Neuromuskular Diri (D.0109)
Data Objektif :
- Kesadaran pasien delirium
- Nafas bau, hygiene mulut
buruk, kulit kering bersisik

3. Rumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan kebutuhan dasar manusia yg

terganggu sedikitnya 4 (Nanda/SDKI)
Jawab :

 Diagnosa Keperawatan

1. Pola Napas Tidak Efektif b.d Hambatan Upaya Napas ; Sesak (D.0005)
2. Risiko Infeksi b.d Penyakit Terkait ; Riwayat Dm (D.0142)
3. Risiko Intoleransi Aktivitas b.d Kondisi Klinis Terkait ; Anemia (D.0060)
4. Defisit Perawatan Diri b.d Gangguan Neuromuskular (D.0109)

4. Rumuskan Tujuan
5. Rumuskan NOC/SLKI
6. Susun NIC/SIKI
 Jawaban 4-6 :
 Nursing Care Plan (NCP)
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx
1. Pola Napas Tidak Efektif b.d Hambatan Setelah dilakukan tindakan
Upaya Napas ; Sesak (D.0005) keperawatan selama 3x34 jam
diharapkan pola nafas
membaik dengan kriteria hasil :
- Dyspnea menurun
- Frekuensi nafas membaik
2. Risiko Infeksi b.d Penyakit Terkait ; Setelah dilakukan tindakan
Riwayat Dm (D.0142) keperawatan selama 3x34 jam
diharapkan tingkat infeksi
menurun dengan kriteria hasil :
- Demam menurun
- Bengkak menurun
- Kadar sel darah putih
membaik
Intervensi
Intervensi Utama :
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas.
2. Monitor pola napas.
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Utama :
Pencegahan Infeksi (I. 14539)
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
1. Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
 3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi.
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Intervensi Pendukung :
Perawatan Luka (I.06202)
Observasi :
1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainase,
warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan.
3. Bersihkan jaringan nekrotic
4. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka.
7. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase.
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien.
9. Berikan diet dengan kalori 30-35

3. Risiko Intoleransi Aktivitas b.d Kondisi Setelah dilakukan tindakan
Klinis Terkait ; Anemia (D.0060) keperawatan selama 3x34 jam
diharapkan toleransi aktivitas
meningkat dengan kriteria hasil
: 2. Monitor tekanan nadi (frekuensi, kekuatan,
- tekanan darah membaik
- kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari meningkat
4. Defisit Perawatan Diri b.d Gangguan Setelah dilakukan tindakan
Neuromuskular (D.0109) keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perawatan diri
meningkat dengan kriteria hasil
: 2. Monitor tingkat kemandirian
- Mempertahankan kebersihan
kkal/kgBB/hari dengan protein 1,25-
1,5g/kgBB/hari.
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein.
3. Ajarkan prosediur perawatan luka secara
mandiri.
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridment (mis.
Enzimatik, mekanis, autolitik). Jika perlu.
2. Kolaborasi pemberian antibiotic,jika perlu.
Intervensi Pendukung
Pemantauan Tanda Vital (I. 02060)
Observasi :
1. Monitor tekanan darah
irama).
3. Monitor suhu tubuh
4. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien.
2. Dokumentasi hasil pemantauan.
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Utama
Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Observasi :
1. Monitor tingkat kemandirian
3. Indentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri meningkat diri, beroakaian, berhias, dan makan.
- Mempertahankan kebersihan Terapeutik :
mukut meningkat 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (rileks)
2. Siapkan keperluan pribadi (sikat gigi)
3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Edukasi :
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan