Hari/ Tanggal Nama Mahasiswa yang Judul Proposal KTI / Skripsi Tanda Tangan/
No
Seminar Seminar Nama Ketua Penguji
1
2
3
4
5
*) coret yang tidak perlu
Mengetahui,
Ka. Prodi Diploma Tiga
Hj. Zainab.,S.Si.T.,M.Kes
NIP. 19760322200212001