Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Lampiran I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU

RUANG RAWAT : Puskesmas Megang

TANGGAL DIRAWAT :-

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.H (L) (L/P)
Tanggal pengkajian : 27 November 2021
Umur : 36 Tahun
RM No. : -
Informan : Klien dan Status Klien

II. ALASAN MASUK

Klien awalnya selalu mendegar bisikan-bisikan suara tanpa wujud jika tidak
minum obat sehingga membuat pikiran klien kacau , klien emosi karena ada
bisikan-bisikan tersebut merasa ada orang tetapi tidak ada wujud dan perasaan
selalu gelisah, selalu mondar-mandir dan sering bicara sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

√ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

berhasil √ kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/ Usia Korban/Usia Saksi/usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

1
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Tindakan kriminal

Jelaskan no. 1, 2, 3 : Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa

selama 15 tahun yang lalu tepatnya berawal dari tahun 2006 dan pulang kerumah
dalam keadaan tenang dan terkadang masuk kembali ke RSJ Ernaldi Bahar
palembang jika klien kambuh. Bermula klien dengan sering di ajak teman-teman
masa lalunya untuk minum-minuman alkohol dan mengkonsumsi narkoba
sehingga sampai tahap depresi dengan berakhirnya hubungan bersama
kekasihnya nya di tinggal untuk menikah. Pada bulan november 2021 klien
masuk kembali ke RSJ Ernaldi Bahar Palembang selama 2 minggu dikarenakan
klien kambuh saat di rumah. Di rumah klien tidak rutin minum obat yang
sehingga timbul gejala-gejala seperti diatas Klien awalnya selalu mendegar
bisikan-bisikan suara tanpa wujud jika tidak minum obat sehingga membuat
pikiran klien kacau , klien emosi karena ada bisikan-bisikan tersebut merasa ada
orang tetapi tidak ada wujud dan perasaan selalu gelisah, selalu mondar-mandir
dan sering bicara sendiri akhirnya keluarga membawa klien kembali ke RSJ
Ernaraldi Bahar Palembang pada bulan november 2022 ini. Keluarga klien tidak
ada yang pernah mengalami gangguan jiwa.

Masalah keperawatan : Gangguan Perspesi Sensori Halusinasi

Pendegaran

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

ya √ Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

................................... .................... .....................................................
................................... .................... .....................................................

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada anggota

keluarga

5. Pengalaman masa lalu yang Tidak menyenangkan:

Masalah keperawatan : Klien mengatakan pernah di tinggal kekasih

untuk menikah dengan orang lain dan klien selalu
mengingat teman-teman masa lalunya saat
berkumpul bersama-sama dahulu untuk
meminum alkhol dan narkoba

2
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD :110/80 mmHg P : 89 x/m T :36,6 C RR:21 x/m
2. Ukur : TB :170 cm BB :60 kg

3. Keluhan fisik : ya √ Tidak

Jelaskan
:Klien tidak memiliki keluhan fisik saat dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital, didapatkan hasil TD:110 :110/80 mmHg ,
P :89 x/m T :36,6 C RR:21 x/m
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada fisik klien

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
X X X X

X X X X X

Keterangan:

:laki-laki

:perempuan

:klien

---------- :tinggal dalam satu rumah

X :Meninggal

Jelaskan :Klien adalah anak pertama dari 2 saudara yang

Masalah keperawatan
tinggal bersama ibu klien dan adik klien di rumah.
Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami
gangguan jiwa.
: Tidak ada masalah keperawatan pada Keluarga
klien , keluarga klien tidak ada yang pernah
mengalami gangguan jiwa

3
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada
yang cacat
b. Identitas diri :Klien mengatakan bahwa dirinya laki-laki,
belum menikah dan belum bekerja
c. peran diri :Klien mengatakan didalam keluarganya berperan
sebagai anak pertama dari 2 bersaudara
d. Ideal diri :Klien ingin sembuh total, tidak ingin kambuh
kembali dan ingin segera menikah
e. Harga diri :Klien mengatakan merasa minder pada orang
lain karena tentang masa lalu nya yang sering
minum alkohol dan mengkonsumsi narkoba
sehingga bisa masuk ke RSJ Ernaldi Bahar
Palembang
Masalah keperawatan :Harga Diri Rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :Klien menganggap bahwa keluarganya adalah
orang yang sangat berati dalam hidupnya, terutama
orangtuanya.
a. Peran serta dalam kegiatan kelompok /
masyarakat :klien tidak mengikuti kegiatan di
kelompok/masyarakat, tetapi klien sering keluar
rumah untuk bersosialisasi pada lingkungan
disekitar klien
b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
tidak ada hambatan klien dalam berhubungan
dengan orang lain
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada interaksi
sosial klien

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
b. Kegiatan ibadah
Masalah keperawatan
:Klien beragama islam dan yakin dengan
agamanya
:Klien kadang-kadang melakukan ibadah di
rumah
:Tidak ada masalalah keperawatan pada distres
spritual klien

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tdk sesuai

√

4
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan :Klien berpakaian seperti biasa pada umum nya,

cara berpakaian klien tampak rapi
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan defisit
perawatan diri pada klien

2. Pembicaraan

Cepat Apatis
√ Keras Lambat

Gagap Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan Inkoheren

Jelaskan : Klien bicara dengan keras

Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan gangguan
komunikasi verbal pada klien

3. Aktifitas motorik

Lesu Tik

Tegang
Grimase
√ √
Gelisah Tremor
√
Agitasi Konvulsif

Jelaskan : Klien mengatakan perasaan selalu merasa gelisah

jika tidak minum obat. Klien tampak termor pada
bagian tangan, tampak ada sesekali jari tangan
klien bergetar tanpa disadari
Masalah keperawatan : Ansietas

4. Alam Perasaan

Sedih Khawatir

Ketakutan Putus asa

5
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien tidak mampu mengepresikan perasaan nya

pada saat mendengarkan bisikan-bisikian suara
tanpa wujud.
Masalah keperawatan :Gangguan Perspesi Sensori Halusinasi Pendegaran

5. Afek

Datar Labil

Tumpul Tdk sesuai

Jelaskan : Efek wajah sesuai dengan topik pembicaraan

Masalah keperawatan :-

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Defensif

Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan :Klien kooperatif saat wawancara

Masalah keperawatan :-

7. Persepsi

√ Pendengaran Pengecapan

Penglihatan Penghiduan

Perabaan

Jelaskan :Klien mengatakan bahwa ia selalu mendegar

bisikan-bisikan suara tanpa wujud
Masalah keperawatan :Gangguan Perspesi Sensori Halusinasi
Pendegaran
8. Proses pikir

Sirkumtasial Flight of ideas

Tangensial Blocking

6
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Pengulangan pembicaraan Kehilangan asosiasi

Jelaskan : Klien mampu menjawab apa yang ditanya oleh

perawat dengan jelas
Masalah keperawatan :-

9. Isi pikir

Obsesi Depersonalisasi

Fobia Ide yang terkait

Hipokondria Pikiran magis

Waham

Agama Curiga

Somatik Nihilistik

Kebesaran Sisip fikir

Siar fikir Kontrol fikir

Jelaskan :Klien tidak mengalami waham dan isi pikir klien

secara umum secara
Masalah keperawatan :-

10. Tingkat kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi org

Stupor Disorient tempat

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan orientasi, klien

menganali waktu, orang dan tempat
Masalah keperawatan :

11. Memori

√ G3 daya ingat jangka panjang G3 G3 daya ingat saat ini

G3 daya ingat jangka pendek Konfabulasi

7
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Jelaskan : Klien mampu menceritakan kejadian di masa

lalu dan yang baru terjadi
Masalah keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tidak mampu berkonsentrasi Mudah beralih

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien mampu berkonsenterasi dalam perhitungan

sederhana tanpa bantuan orang lain
Masalah keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang

buruk (mampu melakukan penilaian).
Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita,

klien mengetahui bahwa dia sedang sakit dan
pernah dirawat di rumah sakit jiwa
Masalah keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK

Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi

8
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. istirahat dan tidur

Tidur siang lamanya : .................... s/d ...................

Tidur malam lamanya : .................... s/d ...................

Kegiatan sebelum /sesudah tidur

6. Pengunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ ya Tidak

Perawatan pendukung √ ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

√
Mempersiapkan makanan ya Tidak
√
Menjaga kerapihan rumah ya Tidak
√
Mencuci pakaian ya Tidak
√
Pengaturan keuangan ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ya Tidak

Transportasi ya Tidak

Lain - lain ya Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan : ..........................................................................

9
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
√
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif menghindar

Olah raga mencederai diri

Lainnya .................................... lainnya ..........................

Jelaskan : ..........................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik .....................................
.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: .............................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah dengan pendidikan, spesifik: ..................................................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah dengan pekerjaan, spesifik: ...................................................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah dengan perumahan, spesifik: .................................................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

10
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

Masalah dengan ekonomi, spesifik: ......................................................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: .................................

.....................................................................................................................
...........................................................................................................

Masalah lainnya, spesifik:

...................................................................... ..............................................
.....................................................................................................................
.............................................................

Masalah keperawatan
: ..............................................................................
....... ..................................................................................
...

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor predisposisi Penyakit fisik

√
Koping Obat-obatan

Lainnya: .....................................................................................

Masalah keperawatan :Klien tidak mengetahui tentang jenis obat yang

dikonsumsinya

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid

Terapi medik : Lorazepam 2 mg

Olanzapine 10 mg
Resperidone 2 mg

11
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

XII. ANALISIS DATA

Nama Klien : Tn.H

Ruang Rawat : Puskesmas Megang
Diagnosa Medik : Skrizopen Paranoid

DATA MASALAH
Subjektif : Gangguan Perspesi Sensori
-Klien mengatakan selalu mendegar bisikan- Halusinasi
bisikan suara tanpa wujud jika tidak
meminum obat
-pikiran klien kacau jika mendegar bisikan-
bisikian suara tanpa tanpa wujud

Objektif :
-Klien tampak gelisah,
-klien bicara sendiri
-klien emosi jika ada bisikan-bisikan
Subjektif : Harga Diri Rendah
-Klien mengatakan merasa minder pada
orang lain karena tentang masa lalu nya
yang sering minum alkohol dan
mengkonsumsi narkoba sehingga bisa
masuk ke RSJ Ernaldi Bahar Palembang

Objektif :
-sulit membuat keputusan
-klien tidak ingin mencoba hal baru
Subjektif: Ansietas
-Klien mengatakan perasaan selalu merasa
gelisah jika tidak minum obat
Objektif:
-klien tampak gelisah
-.Klien tampak termor pada bagian tangan,
tampak ada sesekali jari tangan klien
bergetar tanpa disadari

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori :halusinasi pendegaran
2. Gangguan Konsep Diri:Harga Diri Rendah
3. Ansietas

12
Program Studi Profesi Ners Keperawatan Jiwa

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori:halusinasi pendegaran

2. Gangguan konsep diri:harga diri rendah
3. Ansietas

XIV. Pohon Masalah

Gangguan persepsi
sensori halusinasi
pendengaran

Ansietas

Gangguan
Konsep
Diri:Harga Diri
Rendah

Bengkulu,.............................
Mahasiswa
.........
..........................

13