Anda di halaman 1dari 2

REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ......................................


RT : ......................................
RW : ......................................
DESA : ......................................
TAHUN : ......................................

WARGA
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR MAKANAN MENGIKUTI

ML
KELUAR POKOK

JU
KEGIATAN

ERA
3

MEMILIKI TEMPAT SAMPAH


TOTAL BALITA

KESEHATAN LINGKUNGAN
PEMANFATAAN TANAH
MENEMPEL STIKER P4K
BUTA

INDUSTRI RUMAH
KURANG SEHAT
IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL

PEKARANGAN
NAMA KEPALA JML
NO

IBU HAMIL

TANGGA
SUNGAI
SUMUR
RUMAH TANGGA KK

LANSIA

SEHAT

BERAS
PDAM

UP2K
WUS
PUS

DLL

NON BERAS
L P L P L P

JUMLAH

Anda mungkin juga menyukai