SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhumah NORMA BINTI HUSEN DG
PACIDDA menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa Almarhumah NORMA
BINTI HUSEN DG PACIDDA Tempat tinggal terakhir di Desa/Kelurahan Sea Kecamatan
Latambaga Kabupaten Kolaka Provinsi Sulawesi Tenggara, pada Tanggal 07-08-1965 telah
meninggal dunia di Desa/Kelurahan Sea dari perkawinan almarhumah tersebut diatas dengan
Suami MUHAMMAD TAHIR Telah dilahirkan 4 (Empat) orang anak dan kini masih hidup yakni :

1. YUSRI M. TAHIR Umur 48 tahun, Pekerjaan Wiraswasta bertempat tinggal di Kolaka.

2. YUSRAN M. TAHIR Umur 45 tahun, Pekerjaan Pedagang bertempat tinggal di Kolaka.
3. YUSNIDA M. TAHIR Umur 43 tahun, Pekerjaan IRT bertempat tinggal di Kolaka.
4. ANI WAHDA Umur 22 tahun, Pekerjaan IRT bertempat tinggal di Kolaka.

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami 4 (empat) orang anak dan tidak ada lagi ahli
waris yang lain selain tersebut diatas, dan kami bertanggungjawab atas kebenaran dari surat
pernyataan.

Kolaka, Tgl. 2021

Para Ahli Waris
1. YUSRI M. TAHIR (……………………………………..)
2. YUSRAN M. TAHIR (……………………………………..)
3. YUSNIDA M. TAHIR (……………………………………..)
4. ANI WAHDA (……………………………………..)

Saksi-saksi :

FIRMAN ALDI FEBRI JUFRI, SH

NO. / / 2021 NO. / / 2021

KOLAKA, TGL……………. KOLAKA, TGL…………….
2021 2021
DI KUATKAN OLEH KAMI DISAKSIKAN DAN
CAMAT KOLAKA DIBENARKAN OLEH KAMI
LURAH TAHOA

AMRI, S,STP., M.SI SILKFAM HABILL, S. STP

NIP. 197903281997111001 NIP.199304062014061001