ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P
RSUD BENDAN PEKALONGAN RUANG JLAMPRANG

Tanggal Pengkajian : 29 November 2021

Ruang/RS : Jlamprang
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA

1. Biodata Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 28 tahun

Alamat : Jalan Dwi koro, Yosorejo Pekalongan Selatan

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Buruh

Tanggal masuk : 27 November 2021 pukul 11:30

Diagnosa medis : Cedera Kepala Ringan

Nomor register : 000264530

2. Biodata Penanggungg jawab

Nama : Ny. Ida Rufaida

Umur : 22 tahun

Alamat : Jalan Dwi koro, Yosorejo Pekalongan Selatan

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA

Pasien merasa nyeri pada bagian kepala.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

 Pada hari Sabtu tanggal 27 November 2021 Tn.M mengalami kecelakaan
terjatuh dari tangga. Tn.M mengeluh nyeri pada bagian kepala dan merasa pusing.
Setelah mengalami jatuh dari tangga pasien dibawa ke IGD RSUD Bendan. Pasien
masuk IGD pada tanggal 27 November pada pukul 11.30 WIB setelah itu pasien di
bawa ke ruang Jlamprang RSUD Bendan.
Pada pengkajian tanggal 29 November 2021 pukul 14.30 WIB, ditemukan
data bahwa pasien merasakan pusing dengan sedikit sensasi berputar, badan terasa
lemas dan sedikit rasa mual. Pasien terlihat meringis kesakitan dan sesekali
memejamkan mata untuk mengurangi sensasi berputar yang dirasakan. Pasien
o
memiliki TD : 120/70, RR : 20x/min, N : 76x/min, T : 36,4 C. Pasien memiliki
nyeri kepala karen cedera kepala ringan, rasa nyeri seperti ditarik-tarik, lokasi nyeri
pada kepala belakang dengan skala 4 dan nyeri hilang timbul.

2. Riwayat Keperawatan Dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit yang serius seperti darah tinggi dan
kencing manis
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien dan tidak
ada yang menderita penyakit seperti Diabetes Melittus, hipertensi dan penyakit
menular maupun penyakit menahun.

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Presepsi dan Manajemen Kesehatan

Keluarga klien mengatakan setiap ada keluarga yang sakit di bawa ke rumah sakit
terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien:

a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Nafsu makan : baik, pasien menghabiskan satu piring
 makanan setiap makan
c. Jenis makanan : nasi, sayuran, lauk pauk
d. Frekuensi minum : -+ 8 gelas/hari @ 200 cc
e. Jenis minuman : air putih dan teh

Setelah dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien:

a. Frekuensi makan : pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya
menghabiskan sebagian makanan dari rumah sakit.
b. Frekuensi minum : pasien mengatakan minum secukupnya saja karena
khawatir dengan banyaknya jumlah urin

3. Pola Eliminasi

Sebelum dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien:

a. BAK :
1) Frekuensi : 5 – 7 kali sehari
2) Warna : kuning jernih tidak ada gumpalan
b. BAB :
1) Frekuensi : 1 – 2 kali sehari
2) Warna : kuning coklat
3) Bau : khas
4) Konsistensi : padat
5) Keluhan saat BAB : tidak ada keluhan
Setelah dirawat di Rumah Sakit, pasien mengatakan bahwa :
a) BAK : pasien terpasang kateter urin dengan warna kuning jernih, tidak ada
gumpalan
b. BAB :
1) Frekuensi : belum BAB
2) Warna :-
3) Bau :-
4) Konsistensi :-
 5) Keluhan saat BAB : terasa rangsangan untuk BAB, namun tidak dapat
keluar

4. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidur dengan teratur ±8 jam
per hari, dan tidak ada gangguan istirahat tidur.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami gangguan tidur
karena merasa tidak bisa tidur dengan nyaman dan sering terbangun. Namun
kebutuhan tidur pasien sudah tercukupi.
5. Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien adalah seorang buruh. Sebelum sakit pasien dapat melakukan kegiatan
sehari-hari dengan baik dan lancar. Tidak ada keluhan apapun atau penyakit yang di
derita. Setelah sakit pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur. Pasien tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasa karena jika digunakan untuk bergerak maka akan
terasa pusing serta pandangan kabur. Makan dan minum di bantu keluarga.
6. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum sakit: Hubungan klien dengan keluarga baik.
Selama sakit : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga tetap baik. Hubungan
klien dengan tenaga kesehatan baik karena komunikatif dan kooperatif. Klien
mendapat support dari keluarganya.
7. Pola Persepsi Sensori
Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran, penciuman, peraba. Namun pasien
mengalami gangguan penglihatan saat melakukan banyak gerakan. Pasien tidak
mengalami gangguan berbicara karena dapat berkomunikasi dengan baik
8. Pola Persepsi diri /Konsep Diri

a. Gambaran diri
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh tentang bentuk tubuh
yang dimilikinya.
b. Identitas diri
 Pasien merupakan seorang laki-laki yang beumur 28 tahun, sudah menikah dan
memiliki 1 orang anak cewek.
c. Peran
Pasien merupakan seorang suami dan ayah.
e. Harga diri
Keluarga pasien mengatakan merasa bangga terhadap pasien. Pasien tidak merasa
rendah diri meskipun sakit seperti ini.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien seorang laki-laki berumur 28 tahun, pasien sudah menikah dan memiliki 1
orang anak.
10. Pola Mekanisme Koping
Jika ada masalah yang dihadapi, pasien terbiasa dan cenderung bercerita kepada
keluarga ataupun temannya untuk mendapatkan solusi yang tepat atas permasalahan
yang sedang dihadapinya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama Islam, sebelum pasien sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien belum menjalankan kewajiban sebagai seorang muslim. Selama sakit dan di
rawat di Rumah Sakit, pasien tidak pernah shalat.
E. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan umum : lemah
b) Kesadaran : compos mentis ( Kesadaran Normal, Sadar Sepenuhnya)
GCS = 14 : (Apatis)
Eye ( Mata ) : 3 (membuka mata dengan perintah suara )
Motorik : 6 ( mengikuti perintah)
Verbal : 4 (bingung bicara kacau)
c) Tanda-Tanda Vital
i. Tekanandarah : 120/70 mmHg Nadi : 76 x / menit
ii. Suhu : 36,4⁰C RR : 20x/ menit
iii. SpO2 : 98%
d) Pemeriksaan Integumen
 i. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit cepat (< 3 detik ),
tidak ada edema, tidak ada sianosis, tidak icterus, dan terdapat luka lecet pada
daerah wajah dan perut bagian kiri
ii. Kuku : tidak ada sianosis
iii. Rambut : sehat, tidak mudah rontok, rambut beruban
e) Pemeriksaan Kepala dan Leher
i. Kepala : bentuk kepala mesocephal
ii. Mata :konjungtiva tidak anemis
iii. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada kotoran hidung
iv. Telinga : liang telinga bersih, daun telinga bersih
v. Mulut : tidak ada bau mulut, mukosa bibir tidak kering, ada caries gigi
dan gigi berlubang, lidah bersih, tidak ada sariawan
vi. Leher : tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f) System pernapasan
i. RR 20x/min. frekuensi pernapasan reguler
ii. Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan sewaktu bernapas
simetris
iii. Palpasi : Tractile fremitus seimbang
iv. Perkusi : Sonor pada kedua lapang dada
v. Auskultasi : aukskultasi terdengar vesikuler

g) System kardiovaskuler
i. Inspeksi : bentuk dada simetris
ii. Palpasi : Teraba ictus cordis
iii. Perkusi : pekak pada intercosta 2 sampai intercosta 5
iv. Auskultasi : BJ I dan II reguler,
h) Abdomen

i. Inspeksi : Abdomen datar, dan terdapat luka lecet pada bagian kiri.
ii. Auskultasi : Peristaltik usus menurun 10x / menit
iii. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian epigastric
iv. Perkusi : Terdengar suara timpani
 i) System persyarafan
Pasien mengeluh nyeri pada kepala
P : nyeri tetap
Q : nyeri seperti ditekan
R : Nyeri pada abdomen regio inguinal dextra
S:4
T : Nyeri terasa terus menerus
Pasien tampak meringis kesakitan ketika perawat melakukan pemeriksaan.
j) System muskulo skeletal
Tidak ada gangguan musculoskeletal yang dialami oleh pasien.
k) System reproduksi
Pasien merupakan seorang suami dan ayah dengan 1 orang anak
l) System hematologi
Pasien dan keluarga tidak ada yang memiliki masalah kelain sel darah.
F. DATA PSIKOLOGI

a. Status Emosi
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kadang tampak diam, namun ketika ditanya
pasien dapat menjawab dan menceritakan kondisinya.
b. Gaya Komunikasi
Pasien mampu berkomunikasi secara verbal dan non verbal. Pasien dapat
mengungkapkan keluhan secara verbal dan non verbal dengan baik.
c. Interaksi Sosial
Pasien tidak mengalami gangguan untuk berinteraksi dengan keluarga maupun orang –
orang yang ada di ruangan saat ini.
d. Orientasi
Orientasi waktu, tempat, dan orang lain sudah cukup baik.
G. DATA SPIRITUAL
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien, keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien belum menjalankan kewajiban sebagai seorang muslim. Selama sakit
dan di rawat di Rumah Sakit, pasien tidak pernah shalat.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan laborat
Periksa tanggal : 28 November 2021 pukul 00:30 WIB
Pemeriksaan Hematologi
Hematologi
Darah Lengkap :
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 14,0 gr/dL 13.2 - 17.3 Normal
Hematokrit 38,1 % 40 - 52 Anemia
Lekosit 15,42 10^3/uL 5.00 - 11.00 Leukositosis
Trombosit 330 10^3/uL 150 – 440 Normal
Eritrosit 4.75 10^6/uL 4.4 – 5.5 Normal
MCV 80.2 fl 80 – 100 Normal

MCH 29.5 pg 26 – 34 Normal

MCHC 36.7 g/dL 32-36 Hiperkromia
RDW-CV 11.8 % 11.5 – 14.5 Normal
RDW-SD 34.3 fL 35 – 47 Normal
PWD 8.2 fL 9.0-13.0 Polisitemia
MPV 8.6 fL 7.9-11.1 Normal

Hitung Jenis (diff) :

Eosinofil 0.4 % 2-4 Eisinopenia
Basofil 0.2 % 0-1 Normal
Neutrofil 81.7 % 50-70 Tidak Normal
Limfosit 12.1 % 25-40 Normal
Monosit 5.6 % 2-8 Normal
Neutrofil Absolut 12.59 10^3/uL Normal
Limfosit Absolut 1.87 10^3/uL Normal
NLR 6.73 1.3 Normal
ALC 1.87 10^3/Ul Normal
 Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Glukosa Sewaktu 128,0 mg/dL 70 - 140 Normal

Ureum 30.6 mg/dL <48 Normal

Creatinin 0.8 mg/dL 0.5-1.2 Normal
SGOT 11 U/L 0-50 Normal
SGPT 13 U/L 0-50 Normal

b. Pemeriksaan CT Scan
Periksa tanggal : 29 November 2021
Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras :
- Gyrus kortikalis dan fisura silvii kanan-kiri normal
- Sisterna dan sistem ventrikel normal
- Tampak lesi hipendens multipel dengan perifokal edema pada Lobus
Frontopariental kanan-kiri
- Tak ada Midline Shifting
- Pons dan cerebelum baik
- Tampak discontinuitas Os. Occiptal kiri
- Tak terlihat kesuraman pada sinus maksilaris, frontal, sfenoid, dan etmoid
- Regio Mastoid baik

Kesan :
- MULTIPEL CONTUSIO CEREBRI PADA LOBUS FRONTOPARIETAL
KANAN-KIRI
- FRAKTUR OS. OCCIPTAL KIRI

I. PROGRAM TERAPI

Tanggal Terapi Dosis Rute Keterangan

29/11/ Infus RL 20 tpm IV Membantu mengembalikan
2021 keseimbangan
Inj Ketorolax 3x1 IV Meredakan nyeri dan
peradangan
 Inj ranitidin 2x1 IV Obat yang digunakan untuk
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebihan di dalam lambung
Paracetamol 2 x 1200 PO Obat Penurun panas
Asam 3 x 500 PO Untuk mengurangi rasa nyeri
Mafenamat tingkat ringan hingga sedang.
Cavicur 2 x 250 Untuk membantu memenuhi
kebutuhan vitamin pada masa
pertumbuhan dan
memperbaiki nafsu makan.
30/11/ Infus RL 20 tpm IV Membantu mengembalikan
2021 keseimbangan
Inj Ketorolax 3x1 IV Meredakan nyeri dan
peradangan
Inj Ranitidin 2x1 IV Obat yang digunakan untuk
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebihan di dalam lambung
Inj Anbacin 3x1 IV Menangani berbagai infeksi
bakteri.
01/12/ Infus RL 20 tpm IV Membantu mengembalikan
2021 keseimbangan
Inj Ketorolax 3x1 IV Meredakan nyeri dan
peradangan
Inj Ranitidin 2x1 IV Obat yang digunakan untuk
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebihan di dalam lambung
Inj Anbacin 3x1 IV Menangani berbagai infeksi
bakteri.

II. DAFTAR MASALAH

No. Tanggal/ja Data Fokus Diagnosa Ttd
m Keperawatan
1 29-11-2021, Data Subjektif Deva
Nyeri Akut
pukul 13:45 pasien mengatakan pusing,
berhubugan
pandanganya kabur dengan
dengan Agen
sedikit sensasi berputar.
pencedera fisik
- P :pasien mengatakan nyeri
(D.0077)
di kepala, nyeri semakin terasa
ketika bergerak.
- Q : klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk
- R : klien mengatakan nyeri
kepala (pusing)
- S : klien mengatakan skala
nyeri 4 menggunakan skala
nyeri numerik,
- T : klien mengatakan nyeri
hilang timbul
Data Objektif

- pasien terlihat meringis

kesakitan dengan sesekali
memegang bagian kepala
- TD : 120/80 mmHg
-N : 100x/mnt
- RR : 21x/mnt
- Suhu : 360 C
- SPO2 : 82

2. 29-11-2021, DS : Pasien mengatakan mual Resiko perfusi Deva

pukul 14:00 muntah serebral tidak
DO: Pasien terlihat mual sesekali efektif dibuktikan
memegangi mulut dan perutnya dengan cedera
kepala. (D.0017)
3. 29-11-2021, DS : pasien mengatakan sulit Gangguan Deva
pukul 16:00 bergerak dan berpindah tempat mobilitas fisik
berhubungan
DO : pasien terlihat kesusahan dengan nyeri
untuk duduk, miring kanan dan (D.0054)
kiri
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisik (D.0077)
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala (D.0017)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD

Keperawatan

Manajemen nyeri (I.08238)

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Deva
Observasi :
berhubungan keperawatan selama 3x24
1. Identifikasi lokasi,
dengan agen jam  Diharapkan nyeri
karakteristik, durasi,
pencedera berkurang. Kriteria hasil:
frekuensi, kualitas,
fisik
intensitas nyeri.
1. Keluhan nyeri menurun  
2. Identifikasi skala nyeri
(D.0077) 2. Meringis menurun
3. Identifikasi respon nyeri
3. Gelisah menurun
non verbal
4. Pola tidur membaik
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Teraupetik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Kolaborasi :
 1. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Manajemen peningkatan
Resiko perfusi Setelah di lakukan tindakan
tekanan intrakranial (I.06194)
serebral tidak keperawatan selama 3x24
Observasi:
efektif jam diharapkan resiko
1. Identifikasi penyebab
berhubungan perfusi serebral tidak efektif
peningkatan TIK
dengan cedera dapat teratasi dengan kriteria
(misalnya lesi,gangguan
kepala hasil :
metabolisme,
(D.0017)
edemaserebral)
1. Tingkat kesadaran dari
2. Monitor tanda/gejala
skala 3( sedang) ke skala
peningkatan TIK
5 (meningkat)
(misalnya tekan darah
2. Tekanan intrakranial dari meningkat, tekanan nadi
skala 3(sedang) ke skala melebar, bradikardi, pola
5(menurun) nafas ireguler,kesadaran
menurun)
3. Sakit kepala dari skala
3. Monitor status
3(sedang) ke skala
pernapasan.
5(menurun)
4. Monitor intake dan out put
cairan.
4. Nilai rata-rata tekanan
Terapeutik:
darah dari skala
1. Berikan posisi semifowler -
3(sedang) ke skala
Pertahankan suhu tubuh
5(membaik).
normal
Gangguan Setelah di lakukan tindakan 3 Dukungan mobilisasi (I.05173)
mobilitas fisik x 24 jam. Diharapkan tidak - Monitor kondisi umum
berhubungan ada gangguan mobilitas pada selama melakukan
dengan nyeri klien dengan kriteria hasil: mobilisasi
1. Klien dapat bergerak - Libatkan keluarga dalam
(D.0054)
secara normal membantu pergerakan
2. Tidak merasakan nyeri - Anjurkan melakukan
 saat melakukan mobilisasi dini
pergerakan - Ajarkan melakukan
3. Rentan gerak kembali mobilisasi sederhana
normal

V. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tanggal / Tindakan Respon TTD

Keperawata Jam Keperawatan
n
1. Nyeri akut 29 mengidentifikasi DS : Deva
berdasarkan November lokasi, Pasien mengatakan
dengan agen 2021 karakteristik,durasi, nyeri pada kepala,
pencedera 13:45 frekuensi, kualitas, kepala terasa di tusuk
fisik intensitas nyeri tusuk dan berputar,
nyeri datang secara
tiba-tiba, nyeri
berskala 4 nyeri terasa
sakit.

DO :
Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
30 Memberikan teknik DS : Deva
November nonfarmakolgis Pasien mengatakan
2021 senang diberikan
13:00 terapi non
farmakologis berupa
 teknik distraksi dan
relaksasi.

DO :
Klien tampak rileks
01 Menjelaskan DS : Deva
Desember penyebab, periode, Pasien mengatakan
2021 dan pemicu nyeri paham tentang
16:00 penjelasan nyeri,
penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.

DO :
klien dapat
menyebutkan kembali
apa yang sudah
dijelaskan kepada
perawat tentang
penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Resiko 29/11/ 2021 Identifikasi penyebab DS: Pasien
perfusi Pukul 09.20 peningkatan TIK mengatakan mual
serebral tidak (misalnya muntah
efektif lesi,gangguan DO: Pasien terlihat
berhubungan metabolisme, mual sesekali
dengan edemaserebral) memegangi mulut dan
cedera kepala perutnya

10.30 Monitor tanda/gejala DS: Pasien mengtakan

peningkatan TIK tidak tahu apa
(misalnya tekan darah penyebab mual
meningkat, tekanan DO: pasien tampak
 nadi melebar, bingung
bradikardi, pola nafas
ireguler,kesadaran
menurun)

30/11/2021 Monitor status DS: Klien mengatakan

pukul 11.00 pernapasan. masih merasa mual
Monitor intake dan DO: klien tampak
out put cairan. terlihat mual sambil
sesekali memegangi
mulut dan perutnya

11:.30 Identifikasi penyebab DS: pasien

peningkatan TIK mengatakan mual
(misalnya berkurang
lesi,gangguan DO: pasien tampak
metabolisme, membaik tidak lemas
edemaserebral)
01/12/2021 Monitor tanda/gejala DS: pasien
Pukul 13:00 peningkatan TIK mengatakan akan
(misalnya tekan darah menjaga pola hidup
meningkat, tekanan sehat
nadi melebar, DO: -
bradikardi, pola nafas
ireguler,kesadaran
menurun)

16.00 Monitor status DS: Pasien

pernapasan. mengatakan jarang
Monitor intake dan mengkonsumsi
out put cairan. makanan tinggi
 karbohidrat dan rendah
lemak
DO : -
3. Gangguan 29/11/2021 Melibatkan keluarga DS : keluarga pasien
mobilitas dalam membantu mengatakan mau
fisik pergerakan membantu pergerakan
berhubungan pasien
dengan nyeri
DO : keluarga pasien
tampak membantu
pergerakan pasien
30/11/2021 Menganjurkan DS : pasien
melakukan mobilisasi mengatakan mau
dini melakukan pergerakan
dasar

DO : pasien tampak
melakukan mobilisasi
dasar
01/12/2021 Memonitor kondisi DS : pasien
umum selama mengatakan sulit
melakukan mobilisasi untuk melakukan
pergerakan

DO : pasien tampak
kesulitan

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama

Keperawatan (SOAP) perawat
29/11/2021 Nyeri akut b.d S : Kondisi pasien lemah dengan rasa Deva
agen pencedera pusing
fisik O : Pasien terlihat merasa nyaman dengan
tindakan yang dilakukan oleh perawat
A : masalah sudah teratasi
P : pertahankan intervensi
 Pasang pengaman pada samping
kanan dan kiri bed
 Rendahkan tempat tidur
 Pasang tanda risiko jatuh

Resiko perfusi S : Kondisi pasien lemah dan tampak mual

serebral tidak O : Pasien terlihat lemas dan tidak nafsu
efektif makan
berhubungan A : masalah belum teratasi
dengan cedera P : lanjutkan intervensi
kepala

Gangguan S : pasien mengatakan kesulitan melakukan

mobilitas fisik pergerakan
berhubungan
dengan nyeri O : pasien terlihat kesusahan untuk miring
kanan dan kiri

KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 160 / 100 mmhg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 100 x / menit
RR : 20 x / Menit

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
4. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 5. Mengajarkan melakukan mobilisasi
sederhana

30/11/2021 Nyeri akut b.d S: pasien mengatakan lebih nyaman dan

agen pencedera nyeri berkurang
fisik
DO : tampak lemas
KU : lemah
TD : 110/80 mmhg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 100 x / menit
RR : 20 x / Menit

P : Nyeri pada bagian kepala

Q : Nyeri rasanya seperti di tusuk-tusuk
R : kepala bagian belakang
S : skala 4
T : nyeri hilang timbul

A: nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervens
Resiko perfusi S : pasien mengatakan mual pusing
serebral tidak berkurang.
efektif O:
berhubungan  k/u cukup ,GCS :4-5- 6,
dengan cedera  observasi TTV TD:110/80
kepala mmhg,N:80 x/m, S:36,6 , Rr:20 x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Gangguan S : Pasien mengatakan belum dapat
mobilitas fisik bergerak
 berhubungan
dengan nyeri O : pasien tampak lemas
KU : composmentis
TD : 100/70 mmhg
Suhu : 36,7 C
Nadi : 100 x / menit
RR : 20 x / Menit

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
01/12/2021 Nyeri akut b.d S: pasien mengatakan nyaman dan nyeri
agen pencedera berkurang
fisik
DO : tampak lemas
KU : lemah
TD : 130/70 mmhg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 80 x / menit
RR : 21 x / Menit

P : Nyeri bagian kepala

Q : Nyeri seperti terkena benda tajam
dan tertusuk
R : kepala bagian belakang
S : skala 2
T : nyeri hilang timbul

A: nyeri akut teratasi

P : pertahankan kondisi, pasien pulang

Resiko perfusi S : pasien mengatakan sudah tidak
serebral tidak merasakan mual
efektif O : Pasien sudah tidak terlihat lemas
berhubungan A : masalah teratasi
dengan cedera P : pertahankan kondisi , pasien pulang
kepala

Gangguan S : Pasien mengatakan sudah dapat bergerak

mobilitas fisik walaupun belum secara bebas
berhubungan
dengan nyeri O : pasien tampak lebih baik
KU : composmentis
TD : 100/70 mmhg
Suhu : 36,7 C
Nadi : 100 x / menit
RR : 20 x / Menit

A: masalah teratasi

P : pertahankan kondisi , pasien pulang