Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Umur :

Hari/Tanggal : Dx Medis :

I. PENGKAJIAN

A. Primary survey

Airway :

Breathing :

Circulation :

Disability :

Exposure :

B. Secondary survey (Keluhan Utama)

C. Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
Implementasi & Respon Evaluasi