Departemen : Precepti :
Periode : Preceptor :
Ruang : Minggu ke :
B. Rencana Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Departemen : Ruang :
Hari : Presepti :
Tanggal : Preceptor :
Mengetahui,
Preceptor Akademik Preceptor Klinik