A. IDENTIFIKASI DATA
6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
__________________________________________________________________________
6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
__________________________________________________________________________
7. Identifikasi Religius
7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
7.4. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga
terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.
__________________________________________________________________________
11. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
_______________________________________________________________________________
12. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
_______________________________________________________________________________
13. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan
saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
_______________________________________________________________________________
C. DATA LINGKUNGAN
14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior rumah meliputi
jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-penggunaan kamar
tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot.
Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang
lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk
kebakaran. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi para
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-
serangga kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang disebabkan
oleh kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka memadai.
Jelaskan
__________________________________________________________________________
14.9. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.
__________________________________________________________________________
14.11. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas
15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas yang
lebih luas?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
_______________________________________________________________________
15.3. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam
lingkungan dan komunitas?
Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
_______________________________________________________________________
15.4. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat diakses dan
bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
15.7. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
17.2. Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
__________________________________________________________________________
17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan
Keluarga (BPJS, asuransi swasta, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
__________________________________________________________________________
D. STRUKTUR KELUARGA
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
_______________________________________________________________________
19.3. Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga?
Jelaskan
_______________________________________________________________________
19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi
keluarga?. Sebutkan.
__________________________________________________________________________
19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?. Sebutkan.
__________________________________________________________________________
Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
_______________________________________________________________________
20.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
__________________________________________________________________________
Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
_______________________________________________________________________
21.3. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan peran-peran ini
pada generasi sebelumnya?
__________________________________________________________________________
21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran tersebut?
__________________________________________________________________________
21.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
__________________________________________________________________________
21.7. Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
__________________________________________________________________________
21.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
__________________________________________________________________________
Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
_______________________________________________________________________
22.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
__________________________________________________________________________
22.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
__________________________________________________________________________
22.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi nilai-nilai
keluarga?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
E. FUNGSI KELUARGA
Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam keluarga untuk
memenuhi kebutuhan psikologisnya?
_______________________________________________________________________
23.4. Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
_______________________________________________________________________
Apakah keluarga merasa adanya keterikatan yang erat antara satu dengan yang lainnya?
_______________________________________________________________________
24.3. Adakah faktor sosial – budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?. Sebutkan.
__________________________________________________________________________
24.5. Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
________________________________________________________________________
Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan dalam
keluarga?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
25.2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
_______________________________________________________________________
25.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:
Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah kesehatan?
_______________________________________________________________________
Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga
hari). Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan makanan?
_______________________________________________________________________
Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
_______________________________________________________________________
Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan secara
reguler?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
_______________________________________________________________________
Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
_______________________________________________________________________
Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?. Jelaskan
_______________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut, logam
berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?
_______________________________________________________________________
Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?
_______________________________________________________________________
Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul
dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan
kesehatan?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
28. Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
_____________________________________________________________________________
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
_____________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang? Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
G. HARAPAN KELUARGA
_____________________________________________________________________________
H. PEMERIKSAAN FISIK
3. Kepala, leher
4. Thorak
(jantung dan paru)
5. Abdomen
6. Genitalia
7. Ekstremitas atas +
refleks fisiologis
8. Ekstremitas bawah
+
refleks fisiologis