SURAT PERNYATAAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Sebagai wali dari:
Nama : ___________________________________________________________________
Nomor stambuk : ___________________________________________________________________
Kelas : ___________________________________________________________________

Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri mulai

hari/tanggal: ___________, _______________________ sampai ___________, _______________________
dalam rangka persiapan keberangkatan ke Pondok Pesantren “Wali Songo” Ngabar.
Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

____________, ____ Juni 2020 ____________, ____ Juni 2020

Orang tua/ Wali, Pengesahan,
Ketua RT

____________________________________ ____________________________________
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan