LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR MAMMAE

A. Definisi

Tumor mammae adalah gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae di

mana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembangbiak dan
menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah. (Kusuma, 2015).

Tumor mammae adalah adanya ketidakseimbangan yang dapat terjadi pada

suatu sel/jaringan didalam mammae dimana ia tumbuh secara liar dan tidak
bisa di kontrol (Dr.Iskandar,2010). Tumor mammae merupakan benjolan di
payudara. Timbulnya benjolan pada payudara dapat merupakan indikasi
adanya jenis tumor/kanker payudara. Namun, untuk memastikannya perlu
dilakukan pemeriksaan patologis.

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk
benjolan dipayudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol sel-sel kanker bisa
menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi
pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun diatas tulang belikat. Selain
itu sel-sel kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah
kulit (Erik T, 2005).

B. Klasifikasi

1.  Tumor jinak  

Hanya tumbuh membesar, tidak terlalu berbahaya dan tidak menyebar

keluar jaringan. 
2.  Tumor ganas 
Kanker adalah sel yang telah kehilangan kendali dan mekanisme
normalnya sehingga mengalami pertumbuhan tidak wajar, lair dan kerap
kali menyebar jauh ke sel jaringan lain serta merusak.
C.   Etiologi

Ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi menurut Dr.Iskandar

(2010) sebagai pemicu terjadinya tumor mammae, yaitu:

1.   Jenis kelamin

Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria. Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari seluruh tumor
payudara.

2. Riwayat keluarga

Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor

payudara beresiko 3x lebih besar untuk menderita tumor payudara.

3. Faktor usia

Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia

4. Riwayat reproduksi

- Melahirkan anak pertama diatas 35 tahun

- Menikah tapi tidak melahirkan anak

- Tidak menyusui

5. Pemakaian kontrasepsi oral

Dapat meningkatkan resiko tumor payudara, penggunaan pada usia <20

tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia
lebih tua.

6.   Riwayat meastrual

- Early menarche atau menstruasi pertama (sebelum 12 tahun)

- Late menopause (setelah 50 tahun)

 7.  Usia saat kehamilan pertama

Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko 2x lipat dibandingkan dengan

hamil pada usia >20 tahun.

8.  Terpapar radiasi

9.  Intake alkohol

D. Patofisiologi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit
yangdisebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:
1. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini
disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen yang bisa berupa
bahan kimia, virus, radiasi tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang
sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau
bahan lainnya yang disebut promoter, menyebabkan sel lebih rentan
terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa
membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
2. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan
berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan
terpengaruh oleh promosi karena itu diperlukan beberapa faktor untuk
terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

E. Manifestasi Klinis
Pada masa-masa awal pertumbuhan tumor, gejala sulit dideteksi,
sehingga kasus ini biasanya baru diketahui setelah muncul benjolan yang
sudahmenjolok dan bisa diraba. Tanda-tanda fisik yang biasa ditemui adalah: 
1. Terbentuknya massa utuh atau jaringan yang tidak biasa sifatnya kenyal
muncul di payudara atau sekitarnya (misalnya dibawah lengan).
2. Penderita merasakan nyeri di tempat masa tersebut
3. Lekukan pada permukaan payudara dan kulit yang berada di atas tumor
menjadi seperti kulit jeruk
4. Puting susu mengeluarkan cairan yang tidak normal, bahkan bisa
mengeluarkan darah.
5. Lepasnya papilla mammae
6. Kelainan bentuk payudara

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Ultrasonografi 

Dapat membedakan antara masa padat dan kista pada jaringan payudara
keras. 

2. Mammografi 

Memperlihatkan struktur internal payudara,dapat mendeteksi tumor

yang terjadi pada tahap awal. 

3. Scan CT dan MRI 

Teknik scan yang dapat mendeteksi penyakit payudara (Doenges, 2000)

4. Pemeriksaan Biopsi 

Pemeriksaan Biopsi juga dapat dipakai untuk diagnosis Tumor dan Ca

Mammae. Pemeriksaan histologi ini dilakukan dengan
mengangkat jaringan dari massa pada payudara yang terjangkit tumor
untuk ditentukan tingkat keganasannya.

G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Bedah : 
a) Mastektomi Parsial (mengeksisi tumor lokal), diawali dengan
lumpektomi untuk mengangkat jaringan yang terjangkit tumor atau
 kankerm kemudian dilanjutkan dengan kuadranektomi yaitu
pengangkatan seperempat payudara.
b) Mastektomi Total: mengangkat seluruh payudara beserta kelenjar
limfe dilateral otot pektoralis minor.
c) Mastektomi Radikal: mengangkat payudara, otot pektoralis mayor
danminor dan seluruh isi aksilanya.
2. Penatalaksanaan Non-bedah :
a) Penyinaran pada payudara dan kelenjar linfe regional atau
pada jaringan lain yang sudah terserang kanker.
b) Kemoterapi: merupakan terapi adjuvan sistemik khususnya setelah
dilakukan pembedahan. Contoh: kombinasi penggunaan
cyclophospamide, methotrexate, flouracil, dan adriamycin.
c) Terapi Hormon: antiestrogen, androgen, prostaglandin, tamoksifen,
dsb.
H. Komplikasi
Komplikasi utama dari kanker payudara adalah metastase jaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-
organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-
paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan
mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase
ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan
metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori. 
 I. Phatway (NANDA , 2016)

Faktor/Perubahan genetik dalam sel

Sel menjadi abnormal

Proliferasi sel-sel maligna dalam payudara

Tumor payudara

Mendesak jaringan sekitar Mendesak sel syaraf Mendesak pemb.darah

Menekan jaringan pada mamae Interupsisel syaraf Aliran darah terhambat

Peningkatan konsistensi mamae Hipoxia

MK. Nyeri

Nektrosis jaringan

Mamae membengkak Ukuran mamae abnoral Bakteri patogen

Masa tumor mendesak Mamae asimetris

MK.Cemas MK.Infeksi
kejaringan luar
MK.Gg Body Image
Perfusi jaringan terganggu

Ulkus

Pembedahan
MK. Gg Integritas
Kulit/Jaringan

Terutusnya jaringan Pengangkatan Organ Adanya luka terbuka

Infiltrasi pleura parietale MK. Nyeri MK. Gg Citra MK. Resti

Ekspansi paru menurun Tubuh Infeksi

MK. Gg Pola Napas

J. Konsep Dasar Keperawatan

a.  Pengkajian

a. Identitas diri

 Nama, TTL, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,

status pernikahan, suku, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian,
rencana operasi, no.medrec, diagnosa medis, alamat.
b. Keluhan Utama
Menguraikan keluhan saat pertama kali dirasakan,
biasanya benjolan yang menekan payudara, terasa nyeri, kulit di
sekitarnya merah dan keras, disertai bengkak.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang paling dirasakan oleh klien saat dikaji, diuraikan
dalam konsep PQRST dalam bentuk narasi.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah ada riwayat tumor mammae sebelumnya, pernahkah sakit
dadahingga dilakukan penyinaran pada bagian dada, riwayat kanker
atau tumor lain yang pernah atau sedang dialami yang bisa menjadi
faktor pendukung terjadinya tumor dan ca mammae seperti kanker
serviks, lalu identifikasi juga riwayat kesehatan keluarga.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada keluarga yang memiliki riwayat tumor atau ca
mammae, riwayat kanker atau tumor lain yang pernah atau sedang
dialami oleh keluarga yang lain, ataupun orang tua klien yang
memiliki penyakit yang sama.
f. Aktivitas sehari-hari
Kondisi fisik melemah, gangguan pada pola tidur dan sulit
beristirahat.
g. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala : Normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya
bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital
 dibagian posterior.
2) Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidakterl
alu bermin.
3) Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata.
Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
4) Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda
infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
5) Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri
tekan.
6) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
7) Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
8) Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange,  dumpling,
ulserasi atau tanda-tanda radang.
9) Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
10) Ekstremitas : biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

b. Diagnosa Keperawatan a. 

1) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadaop konsep diri
2) Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor
3) Pola napas tidak efektif behubungan dengan hambatan upaya
napas
4) Gangguan integritas kulit/jaringan
5) Resiko infeksi
6) Gsngguan citra tubuh
 3. Intervensi Keperawatan a

KODE Diagnosis (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)

D.0080 Ansietas berhubungan Luaran Utama Intervensi Utama
dengan acaman terhadap  Tingkat Reduksi Ansietas
konsep diri ansietas Definisi
Definisi Definisi Meminimalkan kondisi
Kondisi emosi dan Kondisi emosi individu dan pengalaman
pengalaman subjektif dan pengalaman subjektif terhadap objek
individu terhadap objek subjektif yang tidak jelas spesifik
yang tidak jelas dan terhadap objek akibat antisipasi bahaya
spesifik akibat antisipasi yang tidak jelas yang memungkinkan
bahaya yang dan spesifik individu melakukan
memungkinkan individu akibat antisipasi tindakkan untuk
melakukan tindakkan untuk bahaya yang menghadapi ancaman
menghadapi ancaman memungkinkan Tindakan
Penyeb : individu Observasi
i. Krisis situasional melakukan 1. Identifikasi saat tingkat
ii. Kebutuhan tidak tindakkan untuk ansietaa berubah (mis:
terpenuhi menghadapi kondisi, waktu, stressor
iii. Krisis maturasional ancaman 2. Identifikasi
iv. Ancaman terhadap ekspektasi kemampuan
konsep diri menurun,kriteri mengambil keputusan
v. Ancaman terhadap a hasil : 3. Minitor tanda-tanda
kematian 1. Verbalisasi ansietas (verbal dan
vi. Kekhawatiran kebingungan non verbal)
mengalami kegagalan menurun (5) Terapeutik
vii. Disfungsi sistem 2. Verbalisasi 1. Ciptakan suasana
keluarga kawathir akibat terapeutik untuk
viii. Hubungan orang tua kondisi yang menumbuhkan
anak tidak memuaskan dihadapi kepercayaan
ix. Faktor keturunan menurun (5) 2. Temani pasien untuk
(temperamen mudah 3. Perilaku gelisah mengurangi
teragitasi sejak lahir) menurun (5) kecemasan, jika
x. Penyalanggunaan zat 4. Perilaku tegang memungkinkan
xi. Terpapar bahaya menurun (5) 3. Pahami situasi yang
lingkungan (mis: toksin, 5. Keluhan pusing membuat ansietas
polutan, dan lain-lain) menurun (5) 4. Dengarkan dengan
xii. Kurang terpapar 6. Anoreksia penuh perhatian
informasi menurun (5) 5. Gunakan pendekatan
Gejala dan tanda mayor: 7. Palpitasi yang tenang dengan
Subjektif menurun (5) penuh perhatian
1. Merasa bingung 8. Frekuensi 6. Tempatkan prang
2. Merasa khawatir pernapasan pribadi yang
dengan akibat dari menurun (5) memberikan
kondisi yang 9. Frekuensi nasi kenyamanan
dihadapi menurun (50 7. Motivasi
3. Sulit berkonsentrasi 10. Tekanan darah mengidentifikasi
Objektif menurun (5) situasi yang memicu
1. Tampak gelisah 11. Diaforesisi kecemasan
2. Tampak tegang menurun (5) 8. Diskusi perencanaan
3. Sulit tidur 12. Tremor realities tentang
Gejala dan tanda minor menurun (5) peristiwa yang akan
Subjektif 13. Pucat menurun datang
1. Mengeluh pusing (5) Edukasi
2. Anoreksia 14. Kontrasepsi 1. Jelaskan prosedur,
3. Palpitasi membaik (5) termaksuk sensasi
4. Merasa tidak berdaya 15. Pola tidur yang mungkin dialami
Objektif membaik (5) 2. Informasikan secara
1. Frekuensi napas 16. Perasan factual mengenai
meningkat keberdayaan diagnosis, pengobatan,
2. Frekuensi nadi membaik (5) dan prognosis
 meningkat
3. Tekanan darah
meningkat
4. Diaforensis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa
lalu
D.0078 Nyeri Akut atau nyeri
kronik akut
berhubungan dengan
agen injuri fisiologis.
Definisi
Pengalaman sensori atau
emosional yang
berkaintan denganr
kerusakan jaringan
actual atau fungsional,
17. Pola berkemih 3. Anjurkan keluarga
membaik (5) untuk tetap bersama
18. Orientasi pasien, jika perlu
membaik (5) 4. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6. Latuih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan
pertahanan diri yang
tepat
8. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
obat, jika perlu
Luaran Utama Intervensi Utama
 Tingkat Nyeri Menejemen Nyeri
Definisi Definisi
Pengalaman sensori atau
Pengalaman
emosional yang berkaintan
sensoriatau
denganr kerusakan jaringan
emosional yang
actual atau fungsional,
berkualitas dengan
dengan omset mendadak
kerusakan jaringan
atau lambat dan
aktual atau
berintensitas ringan hingga
fungsional, dengan
 dengan omset mendadak omset mendadak atau berat yang berlansung
atau lambat dan lambat dan kurang dari bulan
berintensitas ringan berintensitas ringan Tindakan
hingga berat yang hingga berat dan Observasi
berlansung kurang dari konstan. 1. Identtifikasi lokasi,
bulan Ekspetasi menurun karakteristik, durasi,
Penyebab Kriteria hasil frekuensi, kualitas,
1. Agen pencedera 1. Kemampuan intensitas nyeri
fisiologis (mis. menuntaskan 2. Identifikasi skala nyeri
Imflamasi, iskemia, aktivitas 3. Identifikasi respon nyeri
neoplasma menurun (1) non verbal
2. Agen pencedera 4. Identifikasi faktor yang
2. Keluhan nyeri
kimiawi (mis. memperberat dan
menurun (5)
Terbakar, bahan memperingan nyeri
3. Meringis (5)
kimia iritan) 5. Identifikasi pengetahuan
4. Sikap protektif
3. Agen pencedera fisik dan keyakinan tentang
menurun (5)
(mis. Abses, nyeri
5. Gelisah kesulitan
amputasi, terbakar, 6. Identifikasi pengaruh
tidur menurun
terpotong, budaya terhadap respon
(5)
mengangkat berat, nyeri
6. Menarik diri
prosedur oprasi, 7. Identifikasih pengaruh
menurun (5)
trauma, latihan fisik nyeri pada kualitas
7. Berfokus pada
berlebih hidup
diri sendiri
Gejala dan tanda mayor 8. Monitor keberhasilan
menurun (5)
Subjektif terapi komplementer
1. Pasien mengeluh 8. Diaphoresis yang sudah diberikan
nyeri menurun (5) 9. Monitor efek samping
Objektif 9. Perasaan depresi penggunaan analgetik
1. Tampak meringis (tertekan) Terapeutik
2. Bersifat protektif menurun (5) 1. Berikan teknik
(mis. Waspada, 10.Perasan takut nonfamakologis untuk
 posisi mengalami mengurangi rasa nyeri
menghindari cedera (mis. TENS, hipnosis,
nyeri) berulangmenuru akupresur, terai musik
3. Gelisah n (5) biofeedback, terapi pijat,
4. Frekuensi nadi 11.Anoreksia aroma terapi, teknik
meningkat menurun (5) imajinasi terbimbing,
5. Sulit tidur 12. Perineum teraba kompres hangat/dingin,
Gejala dan tanda minor tertekan terapi bermain.
Objektif menurun (5) 2. Kontrol lingkungan yang
1. Tekanan darah 13.Uterus teraba memperberat rasa nyeri
meningkat membulat (mis. Suhu rungan,
2. Pola napas menurun (5) pencahayaan,
berubah kebisingan)
14.Ketegangan otot
3. Nafsu makan 3. Fasilitasi istirahat dan
menurun (5)
berubah tidur
15.Pupil dilatasi
4. Proses berfikitr 4. Pertimbangkan jenis dan
menurun (5)
terganggu sumber neri dari dalam
16.Muntah dan
5. Mnarik diri pemilihan strategi
mual menurun
6. Berfokus padadiri meredakan nyeri
(5)
sendiri Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyrti secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
1. Pemberian analgetik jika
diperlukan.

Luaran Utama Intervensi Utama

D.0005 Pola nafas tidak
 Pola Napas Menejemen jalan napas
efektif berhubungan Definisi
denganhambatan Definisi Mengidentifikasi dan
mengelolah kepatenan jalan
upaya napas Inspirasi dan/atau
napas
Definisi ekspirasi yang Tindakan
tidak memberikan Observasi
Inspirasi dan/atau 1. Monitor poanapas
ventilasi adekuat
ekspirasi yang tidak (frekuensi, kredalaman,
Ekspetasi : usaha napas)
memberikan ventilasi
2. Monitor bunyi napas
adekuat Membaik
tambahan (mis. Gurgling,
Kriteria Hasil mengi,wheezing, ronkhi
Penyebab
kering)
1. Depresi pusat 1. Dispnea 3. Monitor sputum (jumlah,
menurun (5) warna, aroma)
pernapasan Terapeutik
2. Penggunaan 1. Pertahankan kepatenan
2. Hambatan upaya
otot bantu jalan napas dengan
napas (mis. Nyeri headtitt dan chin-lift
saat bernapas, napas menurun (jaw-thrust) jika curiga
kelemahan otot (5) trauma servikal)
2. Posisikan semi foler dan
pernapasan) 3. Pemanjangan fiowler
pase ekspirasi 3. Berikan minum hangat
3. Deformitas dinding
menurun (5) 4. Lakukan fisioterapi
dada dadajika perlu
4. Ortopnea 5. Lakukan penghisapan
4. Deformitas tulang
lender kurang dari 15
dada menurun (5)
detik
5. Pernapasan 6. Lakukan
5. Gangguan
hiperoksigenasi sebelum
neuromuskuler cuping hidung
penghisapan endotrakeal
menurun (5) 7. Keuarkan sumbatan
6. Gangguan
 benda adat dengan forse
neurologis (mis. 6. Frekuensi
McGill
Elektroensefalogra napas membaik 8. Berikan oksigen jika
m (EEG) positif, (5) perlu
cedera kepala,
7. Kedalaman Edukasi
gangguan kejang) 1. Anjurkan asupan cairan
napas menurun
2000 ml/hari , jika tidak
7. Imaturitas (5)
kontraindikasi
neurologis 2. Ajarkan teknik batuk
efektif
8. Penurunan energi
Kolaborasi
9. Obesitas 1. Pemberian
bronkodilatorekspektora
10. Posisi tubuh yang n, mulkolitik, jika perlu
menghabat
ekspansi paru

11.Sindrom
hipoventilasi

12.Kerusakan inervasi
diafragma
(gangguan saraf C5
keatas)

13.Cedera pada
medulla spinalis

14.Efek agen
farmakologis

15.Kecemasan

Gejala dan tanda

mayor

Subjektif
1. Dispnea

Objektif

1. Penggunaan otot
bantu

2. Fase ekspirasi
memanjang

3. Pola napas
abnormal (mis.
Takipnea,
bradipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes)

Gejala dan tanda

minor

Subjektif

1. Ortopnea

Objektif

1. Pernapasan pused-
lip

2. Pernapasan cuping
hidung

3. Diameter thorax
anterior-osterior
meningkat

4. Ventilasi semenit
 menurun

5. Kapasitas vital
menurun

6. Tekanan ekspirasi
menurun

7. Tekanan insirasi
menurun

8. Ekskursi dada
berubah
Luaran Utama Intervensi utama
D.0129 Gangguan integritas
Integritas kulit Perawatan integritas kulit
kuit/jaringan
/jaringan Definisi
Definisi Mengidentifikasi dan
Definisi merawat kulit untuk
Kerusakan kulit menjaga keutuhan,
Kerusakan kulit kelembapan dan mencegah
(dermis dan /atau
(dermis dan /atau perkembangan
epidermis) atau
mikroorganisme
epidermis) atau
jaringan (membrane Tindakan
jaringan Observasi
mukosa, kornea, fasia,
(membrane 1. Identifikasi penyebab
otot, tendon,tulang,
mukosa, kornea, gangguan integritas kulit
kartilago,kapsul (mis. Perubahan
fasia, otot, sirkulasi, perubahan
sendi/atau ligament)
tendon,tulang, status nutrisi, perubahan
Penyebab kelembaban, suhu
kartilago,kapsul
ingkungan ekstrem,
1. Perubahan sirkulasi sendi/atau
perurunan mobilitas)
ligament) Terapeutik
2. Perubahan ststus
Ekspetasi : 1. Ubah posisi tiap 2 jam
nutrisi (keebihan jika tira baring
Meningkat
atau kekurangan) 2. Lakukan pemijatan pada
Kriteria hasil area penonjolan tulang
3. Kekurangan atau 1. Elastisitas jika peru
kelebihan volume 3. Bersihkan parineal
meningkat (5)
 2. Hidrasi meningkat dengan air hangat,
cairan
(5) terutama selama periode
4. Penurunan mobiitas diare
3. perfusi jaringan
4. Gunakan produk
5. Bahan kimia iritatif meningkat (5) berbahan petroleum atau
4. kerusakan jaringan minyak pada kulit kering
6. Suhu lingkungan 5. Gunakan
menurun (5)
yang ekstrem produkberbahan
5. Kerusakan lapisan ringan/alami dan
7. Faktor mekanis kulit menurun (5) hipoalergik pada kulit
(mis. sensitive
6. Nyeri menurun (5)
6. Hindari produk berbahan
Penekananpadatonj 7. Perdarahan dasar alkohol pada kulit
olan tulang, menurun (5) kering
gesekan) atau 8. Kemerahan Edukasi
faktorelektris 1. Anjurkan menggunakan
menurun (5) pelembab (mis.lotion,
(eektrodiagtermi, 9. Hematoma serum)
energiistrik menurun (5) 2. Anjurkan minum air
bertegangan tinggi yang cukup
10. Pigmnentasi
3. Anjurkan meningkatkan
8. Efek samping abnormal asupan nutrisi
terapi radiasi menurun (5) 4. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
11. Jaringan perut
9. Kelembaban 5. Anjurkan menghindari
menurun (5) terpapar suhu ekstrim
10. Proses penuaan 12. Nekrosis 6. Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF 30 saat
11. Neuropati perifer menurun (5)
berada diluar rumah
13. Abrasi kornea 7. Anjurkan mandi dan
12. Perubahan pigentasi
menurun (5) menggunakan sabun
13. Perubahan 14. Suhu kulit secukupnya
hormonal membaik (5)

14. Kurang terapar 15. Sensasi

informasi tentang membaik (5)

upaya mempertahankan 16. Tekstur membaik

/mlindungi integritas (5)

jaringan 17. Pertumbuhan

 rambut membaik
Gejala dan tanda mayor
(5)
Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Kerusakan jaringan dan

atau lapisan kulit

Gejala dan tanda minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Nyeri

2. Perdarahan

3. Kemerahan

4. Hematoma

Kondisi terkait

1. Imobilisasi

2. Gagal jantung
kongestif

3. Gagal ginjal

4. Diabetes militus
Luaran Utama Pencegahan infeksi
D. 0142 Risiko Infeksi
Tingkat Infeksi Definisi
Definisi Mengidentifikasi dan
Definisi
menurunkan resiko terserang
Berisiko mengalami Derajat infeksi organism patogenik
peningkatan terserang berdasarkan observasi Tindakan
 atau sumber informasi Observasi
organisme patogen
Eksetapesi meningkat 1. Monitor tanda dan gejala
Faktor beresiko infeksi
Kriteria Hasil
Terapeutik
1. Penyakit kronis 1. Kebersihan tangan 1. Batasi jumlah
(mis.diabetes meningkat (5) pengunjung
2. Berikan rawatan kulit
militus) 2. Kebersihan badan
ada area edema
meningkat (5) 3. Cuci tangan sbelum dan
2. Efek prosedur
3. Nafsu makan sesudah kontak dengan
invasif asien dan lingkungan
meningkat (5)
pasien
3. Malnutrisi 4. Demam menurun 4. Pertahankan teknik
4. Eningkatan paparan (5) asetik pada pasien
5. Kemerahan bersiko tinggi
organism patogen
Edukasi
lingkungan menurun (5) 1. Jelaskan tanda dan
6. Nyeri menurun (5) gejala infeksi
5. Ketidak adekuatan
7. Bengkak menurun 2. Ajarkan cara mencuci
pertahanan tubuh tangan yang benar
(5)
primer 3. Ajarkan etika batuk
8. Vesikel menurun 4. Ajarkan cara memeriksa
1) Gangguan (5) kondisi luka atau luka
peristaltic oprasi
9. Cairan berbau
5. Anjurkan meningkatkan
2) Kerusakan busuk menurun asupan cairan
integritas kulit (5) Kolaborasi
Pemberian imunisasi , jika
10.Sputum berwarna
3) Perubahan perlu
hijau menurun (5)
sensori PH
11.Drainase purulen
4) Penurunan kerja menurun (5)
siliaris 12.Piuna menurun (5)

5) Ketuban pecah 13.Periode malaise

sebelum waktunya menurun (5)

14.Periode menggigil
6) Merokok
menurun (5)
7) Statis cairan 15.Letargi menurun
 (5)
6. Ketidak adekuatan
16.Gangguan kognitif
pertahanan tubuh
menurun (5)
sekunder
17.Kadar sel darah
1) Penurunan
putih membaik (5)
hemogobin
18.Kultur urine
2) Imununosupresi membaik (5)
19.Kultur sputum
3) Leucopenia
membaik (5)
4) Supresi reson 20.Kultur area sputum
imflamasi membaik (5)
5) Vaksinasi tidak 21.Kultur area luka
adekuat membaik (5)
22.Kultur feses
Kondisi klinis terkait
membaik (5)
1. AIDS 23.Kadar sel darah

2. Luka bakar putih membaik (5)

3. Penyakit paru
obstruktif kronis

4. Diabetes militus

5. Tindakan invasif

6. Kondisi penggunaan
terapi steroid

7. Penyanggunaan obat

8. Ketuban pecah
sebelum waktunya
(KPSW)

9. Kanker
 10. Gagal ginjal

11.Imunosupresi

12.Lymphedema

13.Leukositopenia

14.Gangguan fungsi hati

Luaran Utama Intervensi Utama
D.0083 Gangguan Citra
Citra Tubuh Promosi Citra Tubuh
Tubuh Definisi
Definisi
Definisi Observasi
Presepsi tentang
Perubahan persepsi penamilan, struktur
1. Identifikasi
tentang penampilan, dan fungsi fisik harapan citra tubuh
berdasarkan tahap
struktur dan fungsi individu
perkembangan
fisik individu Ekspetasi meningkat 2. Identifikasi
budaya, agama, jenis
Kriteria Hasil
Penyebab kelami, dan umur terkait
1. Melihat bagian citra tubuh
3. Identifikasi
1. Perubahan tubuh meningkat
perubahan citra tubuh yang
struktur/bentuk tubuh (5) mengakibatkan isolasi
(mis. amputasi, trauma, sosial
luka bakar, obesitas, 2. Menyentuh bagian
4. Monitor
jerawat) tubuh meningkat frekuensi pernyataan kritik
2. fungsi tubuh (mis. tehadap diri sendiri
proses penyakit, (5)
5. Monitor
kehamilan, 3. Verbalisasi apakah pasien bisa melihat
kelumpuhan) bagian tubuh yang berubah
3. Perubahan fungsi kecacatan bagian
kognitif tubuh meningkat Terapiutik
4. Ketidaksesuaian
budaya, keyakinan atau (5)
1. Diskusikan
sistem nilai 4. Verbalisasi perubahn tubuh dan
5. Transisi fungsinya
perkembangan kehilangan bagian
2. Diskusikan
6. Gangguan tubuh meningkat perbedaan penampilan
psikososial fisik terhadap harga diri
7. Efek (5)
3. Diskusikan
tindakan/pengobatan 5. Verbalisasi akibat perubahan pubertas,
(mis. pembedahan, kehamilan dan penuwaan
 kemoterapi, terapi perasaan negatif 4. Diskusikan
radiasi) kondisi stres yang
tentang perubahan
mempengaruhi citra tubuh
Gejala dan tanda mayor tubuh menurun (5) (mis.luka, penyakit,
pembedahan)
6. Verbalisasi
Subjektif 5. Diskusikan
kekhawatiran cara mengembangkan
1. Mengungkapkan harapan citra tubuh secara
padapenolakan/rea
kecacatan/kehilangan realistis
bagian tubuh ksi orang lain 6. Diskusikan
persepsi pasien dan
menurun (5)
Objektif keluarga tentang
7. Verbalisasi perubahan citra tubuh
1. Kehilangan bagian perubahan gaya
tubuh Edukasi
2. Fungsi/struktur tubuh hidup menurun (5)
berubah/hilang 1. Jelaskan kepad
8. Menyembunyikan
keluarga tentang
Gejala dan tanda minor bagian tubuh perawatan perubahan citra
tubuh
berlebihan
Subjektif 2. Anjurka
menurun (5) mengungkapkan
1. Tidak mau gambaran diri terhadap
9. Menunjukkan
mengungkakan citra tubuh
kecacatan /kehilangan bagian tubuh 3. Anjurkan
anggota tubuh menggunakan alat
berlebihan
2. Mengungkapkan bantu( mis. Pakaian , wig,
perasaan negatif menurun (5) kosmetik)
tentang perubahan 4. Anjurkan
10. Focus pada bagian
tubuh mengikuti kelompok
3. Mengungkapkan tubuh menurun (5) pendukung( mis.
kekhawartiran pada Kelompok sebaya).
11. Focus pada
penolakan/reaksi 5. Latih fungsi
orang lain penampilan masa tubuh yang dimiliki
4. Mengungkapkan 6. Latih
lalu menurun (5)
perubahan gaya hidup peningkatan penampilan
12. Focus pada diri (mis. berdandan)
Objektif 7. Latih
kekuatan masa
pengungkapan
1. Menyembunyikan lalu menurun (5) kemampuan diri kepad
/menunjukkan bagian 13. Respon non verbal orang lain maupun
tubuh secara berlebih kelompok
2. Menghindari melihat pada perubahan
dan/atau menyentuh tubuh membaik (5)
bagian tubuh
3. Focus berlebihan pada 14. Hubungan sosial
 tubuh membaik (5)
4. Respon nonverbal ada
perubahan dan
presepsi tubuh
5. Focus pada
penampilan dan
kekuatan masa lalu
6. Hubungan sosial
berubah

Kondisi klinis terkait

1. Mastektomi
2. Amputasi
3. Jerawat
4. Paru atau luka bakar
yang terlihat
5. Obesitas
6. Hiperigmentasi pada
kehamilan
7. Gangguan psikiatrik
8. Rogram terapi
neoplasma
9. Alopecia chemically
induced

K. Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perrwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan, tindakan keperawatan erawat berfokus ada
keseimbangan fisiologis dengan membantu pasien dalam
keadaan sehat maupun sakit sehingga dapat meningkatkan
kualitas hidup pasien. Jenis tindakan yang telah disusun pada
tahap perencanaan, pada implementasi ini terdiri dari tindakan
mandiri, saling ketergantungan atau kolaborasi dan tindakan
rujukkan ketergantungan. Uimplementasi tindakan
keperawatandisesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah
 dirncanakan, perawat perluh menvalidasi dengan singkat
apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan pasien
sesuai dengan kondisi saat ini (Desmawati, 2019)
L. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk menilai hasil akhir dari seluruh tindakkan
keperawatan yang teah diakukan (Bararah & Jauhar, 2013)

DAFTAR PUSTAKA
Andarmoyo Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta:
Ar-Ruzz Media

Balitbang kemenkes RI. 2014. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Balitbang

Kemenkes RI

Lab. UPF Bedah, 2010. Pedoman Diagnosis dan Terapi, RSDS-FKUA,

Moh. Alimansur, Agung Setiawan. 2013. Perbedaan Tingkat Kecemasan Pada
Klien Pre dan Post Operasi di Ruang Seruni RSUD Pare. Jurnal ilmu kesehatan,
Vol. 1 no. 2. Mei 2013

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI