ASUHAN KEPERAWATAN

EMERGENCY NURSING

Kelompok 15 :

Mychel Christian Durado 462018072

Febrin Ledy Soplanit 462018020
Emukaryo 462018023
Silviana Della Yubilea Pulisan 462018033
Anggri Y Bubala 462018063

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

SALATIGA

2021
Kasus : Pasien anda adalah pria berusia 52 tahun yang datang ke rumah sakit karena mengalami
penurunan kesadaran. Pria ini jatuh pingsan di tempat dia bekerja dan dibawah oleh teman -
teman kantornya kerumah sakit,pria itu dibawah ke unit gawat darurat, hanya menanggapi
rangsangan yang menyakitkan. Pupil lebar 4 mm, sama dan reaktif terhadap cahaya. Observasi :
TD 125/80 mmHg, denjut jantung 88 bpm, frekuensi pernapasan 26 kali/ menit, nampak
sianosis, ekstrimis bawah terlihat oedema

A. Pengkajian Keperawataan Gawat Darurat

Tanggal Masuk : 21 Oktober 2021

Tanggal pengkajian : 21 Oktober 2021

1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
No RM :
Tanggal Masuk : 21 Oktober 2021
Masuk Dari : UGD
Dx Medis : Angina Pectoris
Cara Datang Ke RS : Kendaraan Pribadi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl.Cemara I No.14A
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil
Status Pernikahan : Menikah

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Alamat : Jl.Cungkup No.23
Jenis Kelamin : Perempuan
Hub. Dengan Klien : Teman Kerja

3. Keluhan Utama
Pasien datang Ke RS dalam keadaan tidak sadarkan diri

4. Alasan Masuk UGD

Ny.D mengatakan, Tn.M pingsan dan tidak sadarkan diri.
5. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn.M tiba-tiba jatuh pingsan dan tidak sadarkan diri.

6. Riwayat Penyakit Dahulu

-

7. Primary Survey
a. Airway
· Look
Obstruksi Jalan Nafas : “ Tidak terlihat adanya obstruksi
jalan nafas.”
· Listen
Mendengarkan Jalan Nafas : “ Suara jalan nafas terdengar
bersih.”
· Feel
Meraba Hembusan Udara : “ Teraba, adanya hembusan udara
dari hidung.”
b. Breathing
· Look
Lihat Pergerakan Dada : “ Nampak adanya retraksi
intercostal.”
· Listen
Mendengarkan Suara Nafas : “ Vesikuler.”

· Feel
Meraba : “ Tidak ada nyeri tekan.”

c. Circulation
Nadi : Teraba
Nadi : 88 x / Menit
Irama Nadi : Teratur
Perdarahan : Tidak Ada
Perfusi/CRT :
Sianosis : Ya, “ Tampak warna bibir dan kuku tangan
berwana kebiruan.”

d. Disability
Kesadaran : Stupor
GCS : Mtotorik : 2 Verbal : 1 Eye : 1
 Pupil : Melebar 4 mm
Pupil Edema : Tidak ada

8. Secondary Surey
a. Anamnesis
1. A (Alergy) : “ keluarga pasien mengatakan tidak ada
alergi.”
2. M (Medication) : “ keluarga pasien mengatakan tidak ada
pengobatan yang dilakukan.”
3. P (Past Ilness) : “ keluarga mengatakan, pasien tidak
memiliki riwayat penyakit sebelumnya.”

4. L (Last Meal) : “ keluarga pasien mengatakan, pasien

hanya mengkonsumsi teh hangat sebelum
pergi bekerja.”
5. E (Event) : “ keluarga pasien mengatakan, keluarga
mendapat kabar dari teman kerja pasien
bahwa pasien tiba-tiba pingsan dan tidak
sadarkan diri.”

b. Tanda-Tanda Vital
1. Suhu : 36,8 ℃
2. Nadi : 80 X/ Menit (Dangkal),(Regular)
3. TD : 125/80 mHg
4. RR : 26 X/Menit (Dalam),(Iregular)
5. Kesadaran : Stupor
Mototik : 2 Verbal : 1 Eye : 1

c. Pengkajian Heat To Toe

1. Kulit Dan Kuku
· Inspeksi
Warna Kulit : Kuning Langsat
Kebersihan Kuku : Bersih
Kelainan Pada Plat Kuku : Tidak ada
· Palpasi
Tekstur Kulit : Halus
Turgor Kulit : elastis
Capillary Refill Time : > 2 detik

2. Kepala
· Inspeksi
Warna Rambut : Putih
Benjolan di kepala : Tidak Ada
Rambut Rontok : Tidak Ada
· Palpasi
Nyeri Tekan : Tidak Ada

3. Mata
· Inspeksi
Konjungtiva : “ Nampak konjungtiva pucat”
Sklera : “ Nampak sklera brwarna putih”
Iris : “ Nampak iris mata berwana kesoklatan”
Kornea : “ namapak korne mata jernih”
Pupil : Isokor
· Palpasi
Kelopak Mata : Tidak Nyeri

4. Hidung
· Inspeksi
Warna Kulit Hidung : Kuning langsat
Lubang Hidung : “ Nampak bersih”
Lesi : Tidak Ada

5. Telinga
· Inspeksi
Lesi : Tidak ada
Kebersihan Telinga Luar : “ Nampak Bersih”
Kebersihan Telinga Dalam: “ Nampak Bersih”

6. Mulut
· Inspeksi
Warna Mukosa Bibir : Pucat Kebiruan
Pedarahan : Tidak Ada
Pembengkakan : Tidak Ada

7. Leher
· Inspeksi
Kesimetrisan Leher : Simetris

8. Dada
· Inspeksi
Bentuk Dada : Simetris

9. Torak
· Inspeksi
Pengembangan Dada : Simetris
Pernafasan Cepat/Dangkal: “ Nampak pernafasan pada Tn.M dangkal”
Retraksi Interkosta : “ Nampak retraksi terkosta pada saat Tn.M
bernafas”
Pernafasan Cuping Hidung: “ ya”
· Perkusi
Perkusi Torak : Hipersonor

10. Jantung
Inspeksi
Titik impuls maksimal : tidak ada pembengkakan

Palpasi
Titik impuls maksimal : teraba di CS V
Katup aorta : Tidak dapat menutup dengan
sempurna
Katup pulmonal : Tidak dapat menutup dengan
sempurna

Katup trikuspidal : Tidak dapat menutup dengan

sempurna

Katup bikuspidal :
Perkusi Tidak dapat menutup dengan sempurna

Batas jantung : batas atas intercostalis II

Parasternal kiri

Auskultasi
Bunyi jantung : Vesikuler
 Auskultasi
Bunyi Jantung : murmur jantung

11. Muskuloskeletal
Inspeksi : Tampak edema di ektremitas bawah
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada fraktur

1. Terapi
Tanggal/ Nama Dosis Alasan
Hari Obat Pemberian
21 Oktober IVFD RL 28tpm 500ml/8 jam Untuk tetap
2021 memenuhi kebutuhan
cairan pasien

21 Oktober CPG 1 x 75mg Untuk mencegah

2021 serangan jantung

2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
11.DS : - Saat di bawa ke RS Perubahan Penurunan curah
oleh teman-temannya, afterload jantung (D.0008)
Tn.M Nampak tidak
sadarkan diri. Ny.D
mengatakan sebelum
pasien di bawa ke RS,
Pasien sempat pingsan.

DO : Pasien tampak
siasnosis , ekstrimitas
bawah terlihat oedema
- GCS :
Motorik : 2
Verbal : 1
Eye :1
- Capillary Refill Time :
> 2 detik.
- TTV:
Suhu : 36,8 ℃
Nadi : 80 X/m
TD :125/80 mHg
RR : 26 X/Menit

DS : Saat di bawa ke RS Gangguan aliran Hipervolemia (D.0022)

oleh teman-temannya, balik vena.
Tn.M Nampak tidak
sadarkan diri. Ny.D
mengatakan sebelum
pasien di bawa ke RS,
Pasien sempat pingsan.
 DO :
- Tn. M terlihat tidak
sadarkan diri
- Terlihat adanya
edema pada kaki
kiri Tn.M
- TTV:
Suhu: 36,8 ℃
Nadi : 80 X/m
TD : 125/80 mHg
RR : 26 X/Menit

DS : Saat di bawa ke RS Penyakit Jantung Intoleransi Aktivitasn

oleh teman-temannya, Koroner (D.0056)
Tn.M Nampak tidak
sadarkan diri. Ny.D
mengatakan sebelum
pasien di bawa ke RS,
Pasien sempat pingsan.

DO :
- Tn. M nampak
tidak sadarkan diri
- Tn. M nampak
menanggapi
rangsangan
mmenyakitkan.
- TTV: Suhu: 36,8
℃
Nadi : 80 X/m
TD : 125/80 mHg
RR : 26 X/Menit

Catatan : Diagnosa menggunakan SDKI

Diagnosa Keperawatan :

Rumusan diagnosa aktual, potensi atau resiko diurutkan berdasarkan prioritas

1. Penurunan Curah Jantung b/d Perubahan Afterload (D.0008)

2. Hipervolemia b/d Gangguan Aliran BalikVena (D.0022)
3. Intoleransi Aktivitas b/d Penyakit Jantung Koroner (D.0056)

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN dan INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan Intervensi utama

Penurunan Curah intervensi :Perawatan jantung Observasi :
Jantung b/d keperawatan selama 2 Obeservasi :
Perubahan x 30 Menit a. Identifikasi Tindakan
diharapkan curah tanda/gejala skunder mengobservasi dan
Afterload (D.0008) monitor pasien agar
jantung meningkat penurunan curah
dengan kriteria hasil: jantung dapat mengetahui
a. Kekuatan nadi b. Monitor fungsi alat perkembangan
perifer meningkat jantung kondisi pasien
b. Palpitasi menurun c. Periksa tekanan sekaligus dapat
c.Pucat/sianosis darah dan frekuensi melakukan tindakan
menurun nadi sebelum dan kontrol nyeri jika ada
d. Ortopnea menurun sesudah aktivitas keluhan nyeri
e. Batuk menurun d. Periksa tekanan
f. Tekanan darah darah dan frekuensi Terapeutik:
membaik nadi sebelum dan
mempertahankan
sesudah pemberian
kondisi pasien
obat
Terapeutik : Kolaborasi
a. Posisikan pasien
semi-fowler atau mempertahankan
fowler dengan kaki kondisi aritmia pasien
kebawah atau posisi
nyaman

c. Berikan dukungan Edukasi :

emosional dan
spritual Pengajaran teknik
d. Berikan oksigen agar pasien dapat
 untuk
mempertahankan melakukan/menangan
saturasi oksigen i nyeri secara mandiri
>94% tanpa bantuan.
Edukasi :
a. Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi

Kolaborasi :
a. Kolaborasi
pemberian anti
aritmia, jika perlu
b. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

Setelah dilakukan A. MANAJEMEN Observasi :

Hipervolemia b/d asuhan keperawatan HIPERVOLEMIA Melakukan
Gangguan Aliran selama 2 x 30 menit (I.03114) pemeriksaan,
BalikVena (D.0022) diharapkan A. MANAJEMEN identifikasi dan
Keseimbangan cairan HIPERVOLEMIA monitor agar dapat
meningkat dengan (I.03114) mengontrol kondisi
kriteria hasil : 1. Observasi terkait pasien.
1. Asupan  Periksa tanda dan
Cairan gejala Terapeutik :
Meningkat hypervolemia Pemantauan
2. Asupan  Identifikasi dilakukan agar berat
Makanan penyebab badan pasien
Meningkat hypervolemia terpantau dan asupan
3. Berat badan  Monitor intake dan caira terpenuhi
meningkat output cairan
 Monitor kecepatan Edukasi :
infus secara ketat Agar pasien tetap
2. Therapeutik dalam masa kontrol
 Timbang berat perkembangan
bada setiap hari kondisi pasien
pada waktu yang
sama
 Batasi asupan
cairan dan garam Kolaborasi :
3. Edukasi Agar fungsi peran
ginjal dalam
 Anjurkan melapor
mengeluarkan zat-zat
jika haluaran urine
 <0.5 ml/kg/jam cairan atau sisa
dalam 6 jam metabolisme tubuh
 Anjurkan melapor dapat terkontrol dan
jika BB bertambah berjalan normal.
> 1 kg dalam
sehari
 Ajarkan cara
membatasi cairan
1. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
continuous renal
replacement
therapy

Setelah dilakukan Manajemen Energi Observasi :

Intoleransi Aktivitas asuhan keperawatan Observasi : - Montor pola dan
b/d Penyakit selama 2 x 30 menit 1. Monitor pola dan jam tidur agar dapat
Jantung Koroner diharapkaa Toleransi jam tidur mengkaji tingkat
(D.0056) aktifitas meningkat 2. Monitor lokasi dan kepuasan tidur pasien
dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan - Monitor lokasi dan
1 Saturasi Oksigen selama melakukan ketidaknyamanan
meningkat aktivitas pasien agar dapat
2 Warna kulit mengetahui kondisi
membaik Terapeutik : perkembangan pasien
3 Tekanan darah 1. Sediakan
membaik lingkungan nyaman Terapeutik :
dan rendah Agar dapat
stimulus(misal, mengetahui dan
cahaya, suara, melatih gerak pasien
kunjungan)
2. Lakukan latihan Edukasi :
rentang gerak pasif Agar pasien mampu
dan/atau aktif dan terbiasa
3. Berikan aktivitas melakukan aktivitas
distraksi yang secara mandiri.
menenangkan
Kolaborasi :
Edukasi : untuk meningkatkan
1. Anjurkan tirah asupan makan pasien
baring untuk meningkatkan
2. Anjurkan energi pasien
melakukan aktivitas
secara bertahap

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan