SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIK KTP :
Alamat :
Jabatan :

2. Nama :
NIK KTP :
Alamat :
Jabatan :

3. Nama :
NIK KTP :
Alamat :
Jabatan :

Guna memenuhi ketentuan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2018 tentang Penerapan
Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak
Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pemberantasan Terorisme menyatakan bahwa :
Adalah pemilik manfaat dari Koperasi.................................. yang didirikan berdasarkan hukum negara Indonesia,
berkedudukan dan beralamat di Kota Palangka Raya selaku yang mewakili Kepemilikan dalam
Koperasi ..........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, .........................

Yang membuat pernyataan