YAYASAN AMANAH MAKASSAR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES AMANAH MAKASSAR
Jl. Inspeksi Kanal Jembatan II Hertasning Baru - Aroepala Makassar

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. BIODATA MAHASISWA
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Kelas/Angkatan : ………………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. BIODATA ORANG TUA
1. Nama Orang Tua :
- Ayah : ………………………………………………………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………………………………………………………
2. Pekerjaan Orang Tua :
- Ayah : ………………………………………………………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Orang Tua :
- Ayah : ………………………………………………………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………………………………………………………
4. NO. TELPON : ………………………………………………………………………………………………

Bahwa saya sebagai mahasiswa bersedia mematuhi segala peraturan-peraturan yang dibuat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Amanah Makassar. Apabila dikemudian hari melanggar peraturan tersebut, maka saya siap menerima sanksi yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Makassar, ………………………………………………….
Orang tua/wali, Mahasiswa ybs,
Materai
6000

(…………………………………………………………………..) (………………………………………………………………..)

PAS PHOTO Mengetahui :

STIKES Amanah Makassar
3X4
Waket III

(Ns. Junaidin, S.Kep., M.Kep)

 YAYASAN AMANAH MAKASSAR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES AMANAH MAKASSAR
Jl. Inspeksi Kanal Jembatan II Hertasning Baru - Aroepala Makassar

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. BIODATA MAHASISWA
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Kelas/Angkatan : ………………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. BIODATA ORANG TUA
1. Nama Orang Tua :
- Ayah : ………………………………………………………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………………………………………………………
2. Pekerjaan Orang Tua :
- Ayah : ………………………………………………………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Orang Tua :
- Ayah : ………………………………………………………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………………………………………………………
4. NO. TELPON : ………………………………………………………………………………………………

Bahwa saya sebagai mahasiswa bersedia melakukan seluruh iuran pembayaran yang dibuat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Amanah Makassar dan tidak akan meminta pengembalian dana sebagian atau seluruhnya yang diakibatkan keinginan sendiri untuk
mengundurkan diri sebagai peserta didik di STIKES Amanah Makassar. Apabila dikemudian hari melanggar peraturan tersebut, maka saya
siap menerima sanksi yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Makassar, ………………………………………………….
Orang tua/wali, Mahasiswa ybs,
Materai
6000

(…………………………………………………………………..) (………………………………………………………………..)

PAS PHOTO Mengetahui :

STIKES Amanah Makassar
3X4
Waket II

(Juli Tandibua, SKM., M.Kes)