Lampiran 1

FORM IDENTIFIKASI (HIRADC)

Lampiran 1 No. Dokumen

FORM MANAJEMEN RISIKO Tanggal
Halaman

PENGENDALIAN RISIKO PENILAIAN

AKTIVITAS YANG SUDAH ADA RISIKO

URAIAN SUMBER DAMPAK

NO LOKASI
AKTIVITAS BAHAYA BAHAYA

PELUANG

TINGKAT
DAMPAK
R NR

RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ASPEK KESELAMATAN (SAFETY)

ASPEK KESEHATAN (HEALTH)

PENGENDALIAN PENILAIAN
YANG PERLU RISIKO
DITAMBAHKAN

PJ
PELUANG

TINGKAT
DAMPAK

RESIKO

12 13 14 15 16
 ASPEK LINGKUNGAN (ENVIROMENT)

Ket :
R : Rutin Disetujui Oleh
NR : Non Rutin
(……………………)
 Dibuat Oleh

(……………………)