LAPORAN KASUS UJIAN

G1P0A0, 26 TAHUN, HAMIL 36 MINGGU J1HIU PRESENTASI

BOKONG PUKA INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN KPD
15 JAM DAN PREEKLAMPSIA BERAT

Disusun oleh:
FRETA ARUM ASKA RINI
2013020005

Pembimbing:
dr. Ratna Trisiyani, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN & KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOESELO SLAWI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

1
 RESUME

Pasien datang ke PKM Slawi pada hari Jumat, 4 Desember 2020 pukul 06.00
WIB mengeluhkan adanya rembes dari jalan lahir sejak pukul 15.00 (3/12/20)
warna jernih tidak berbau. Pasien juga mengeluhkan kenceng-kenceng teratur 2x
dalam 10 menit disertai lendir dan darah sejak pukul 20.00 (3/12/20), perut mulas
dirasakan hilang timbul dan makin lama makin sering. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan kesadaran pasien komposmentis, tekanan darah 200/120 mmHg, nadi
84x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu 36,60C. Pemeriksaan status obstetric
didapatkan TFU 26 cm, PUKA, presentasi bokong, His 2x10’x20’’kuat, DJJ
140x/menit teratur. Pada pemeriksaan dalam didapatkan, portio lunak, medial,
pendataran 30% pembukaan 3 cm, KK (-), terbawah bokong, Hodge II. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan protein urin +4. Pentalaksanaan di puskesmas
diberikan infus RL 20 tpm, Nifedipin 10 mg (06.00), pasang DC, MgSO 4 4 gr
(06.30), MgSO4 6 gr (07.00), pemberian O2 3 liter.
Pasien datang ke Ponek RSUD dr. Soeselo pada hari Jumat, 4 Desember
2020, pukul 08.15 WIB dengan keluhan kenceng-kenceng semakin kuat, gerakan
janin (+), sakit kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati disangkal. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran komposmentis, tekanan darah 200/115 mmHg, nadi
88x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36,0C. Pemeriksaan status obstetric
didapatkan TFU 26 cm, PUKA, presentasi bokong, His 3x10’x30’’ kuat, DJJ
125x/menit teratur. Pada pemeriksaan dalam di dapatkan, portio lunak, medial,
pendataran 90% pembukaan 9 cm, KK (-), terbawah bokong, Hodge II. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan protein urin +4. Pentalaksanaan di ponek
diberikan infus RL 20 tpm, Nifedipin 10 mg, protap MgSO 4 6 gr, advice dokter
pindah vk, konsul dr. Arief Sp.Pd (Nicardipine 5 mg/jam dan dopamed 3x1 )
 Pasien datang ke VK RSUD dr. Soeselo pada hari Jumat, 4 Desember 2020,
pukul 09.15 WIB dengan keluhan kenceng-kenceng semakin kuat, gerakan janin
(+), sakit kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati disangkal.
Pada anamnesis HPHT 26 Maret 2020 dan HPL 26 Januari 2021, saat ini usia
kehamilan pasien adalah 36 minggu. Gerak janin dirasakan masih aktif. Keluhan
seperti nyeri ulu hati, gangguan penglihatan, kejang, mual, muntah, kelemahan pada
anggota tubuh dan demam disangkal. Pasien mengatakan hanya mengeluh mual
selama awal kehamilan dan melakukan aktivitas seperti biasanya, BAK dan BAB
lancar.
Pasien tidak pernah memiliki tekanan darah tinggi saat sebelum kehamilan.
Riwayat DM, asma, TB, jantung, ginjal, liver, alergi makanan, alergi cuaca dan
obat-obatan disangkal. Riwayat trauma, ISK, penyakit ginekologi disangkal. RPK
tidak terdapat riwayat yang serupa saat melahirkan pada keluarga. Pre – eklampsia,
eklampsia, hipertensi, diabetes melitus, asma, TB, penyakit jantung, dan alergi
(makanan, cuaca, obat-obatan) dalam keluarga pasien disangkal.
Pasien menarche usia 14 tahun, lama menstruasi 7 hari teratur tiap bulan.
Pasien menikah 1x selama 1,5 tahun pada umur 24 tahun.
Selama kehamilan pasien memeriksakan kandungannya dengan total
sebanyak 7 kali pemeriksaan ANC di PKM. Pasien pernah melakukan USG dan
pernah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1 kali.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan
kesadaran composmentis. Tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 86x/menit,
pernafasan 20x/menit, suhu 36.°C, Berat badan pasien 82 kg dan tinggi badan
pasien 148 cm, dengan IMT 37,4 kg/m2. Pemeriksaan status generalis oedem
ekstremitas bawah +/+.
Pemeriksaan obstetrik didapatkan TFU 26 cm, presentasi bokong, punggung
kanan, bagian terbawah janin masuk PAP. Taksiran berat janin 2325 gram, DJJ
150x/mnt teratur, HIS 3x10’x40’’ kuat, VT pembukaan 9, 90%, KK (-), lendir darah
 (-), H-II, tipis lunak, searah sumbu jalan lahir. Pada pemeriksaan laboratorium
tanggal 4 Desember 2020 didapatkan protein urin +4.

2.5 DIAGNOSIS
G1P0A0, 26 Tahun, Hamil 36 Minggu J1HIU PRESENTASI BOKONG PUKA
Inpartu kala 1 fase aktif dengan KPD 15 jam dan Preeklampsia Berat

2.6 PENATALAKSANAAN
Tatalaksana Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 MgSO4 4gr secara IV selama 20 menit
 MgSO4 6 gr secara IV dengan 28 tpm selama 6 jam
 Dopamed 500 mg
 Nifedipin 10 mg
 Amoxcicilin 1 gr
Tindakan yang dilakukan
 Pemeriksaan EKG
 Pemasangan DC
 Motivasi pasien miring kiri
 Pengawasan KU, TTV, DJJ, HIS dan kemajuan persalinan

2.7 PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Fungtionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
2.7 FOLLOW UP

VK, 4 Desember 2020 (jam 09.15)

Pasien rujukan dari PKM Slawi dengan diagnosis :

G1P0A0, 26 Tahun, Hamil 36 Minggu J1HIU PRESENTASI BOKONG, PUKA

Inpartu kala 1 fase aktif dengan KPD 15 jam dan PEB
S
Pasien mengatakan ketuban pecah berwarna jernih tidak berbau sejak pukul 15.00
(3/12/20). Kenceng-kenceng 2x dalam 10 menit disertai keluar lendir dan darah
sejak pukul 20.00 (3/12/20). Keluhan lain seperti sakit kepala, pandangan kabur,
sesak, mual, muntah dan nyeri ulu hati disangkal.
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
TD 180/100 mmHg HR : 86x/menit
S : 36,6˚C RR : 20x/menit
O
VT : pembukaan 9 cm, pendataran serviks 90%, penurunan bokong H II, portio tipis
lunak, searah sumbu jalan lahir, KK (-)
DJJ : 150x/menit teratur HIS : 3x10’x40’’ kuat
Presentasi bokong, punggung kanan
G1P0A0, 26 tahun Hamil 36 minggu, J1HIU, presentasi bokong, punggung kanan,
A
inpartu kala 1 fase aktif dengan KPD 15 jam dan PEB
IVFD RL 20 tpm
Amoxcillin 1 gr IV
P Berikan O2 3% dengan nasal kanul
Motivasi pasien miring kiri
Pengawasan KU, TTV, DJJ, HIS dan kemajuan persalinan
 VK, 4 Desember 2020 (jam 10.30)
S Pasien mengatakan ingin mengejan
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
TD 160/100 mmHg HR : 84x/menit
S : 36,0˚C RR : 20x/menit
O
VT : pembukaan lengkap, pendataran serviks 100%, penurunan bokong H III, portio
tidak teraba, posisi medial, KK (-)
DJJ : 140x/menit teratur HIS : 4x10’x40’’ kuat
Presentasi bokong, punggung kanan
G1P0A0, 26 tahun Hamil 36 minggu, J1HIU, presentasi bokong, punggung kanan,
inpartu kala II awal dengan KPD 15 jam dan PEB
A
Kala 1 : 4,5 jam
P
Pimpin persalinan
 VK, 4 Desember 2020 (jam 10.40)
S Pasien mengeluh perut terasa mulas
TD : 160/100 mmHg HR : 85x/ menit
S : 36,0˚C RR : 20x/ menit
O Bayi lahir spontan jenis kelamin laki-laki, AS : 4-5-7, ketuban : jernih
BB : 2000 gram, PB : 43 cm, LK : 24cm, LD : 27 cm, anus (+), cacat (-)
Uterus globuler, tali pusat menjulur dari vagina
P1A0 inpartu kala III
A
Kala II : 10 menit
P Manajemen aktif kala III
1. Inj. Oxytocin 10 IU I.M
2. Peregangan tali pusat terkendali
3. Masase fundus uteri

VK, 4 Desember 2020 (jam 10.45)

S Pasien merasa mulas
TD : 160/110 mmHg HR : 84x/menit
S : 36,0˚C RR : 20 x/menit
O Peregangan tali pusat terkendali (+), plasenta lahir spontan lengkap, B 300gr
perdarahan : ±100cc), uterus : keras,
Laserasi (-)
P1A0 inpartu kala IV
A
Kala III : 5 menit
P Pengawasan Kala IV selama 2 jam
 VK, 4 Desember 2020 (jam 12.45)
S Keluhan (-)
TD : 140/100 mmHg HR : 86x/menit
S : 36,5˚C RR : 20 x/menit
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
O
Kontraksi Uterus : Keras
Kandung Kemih : kosong
Perdarahan : ± 50 cc
P1A0 Post Partum Spontan dengan KPD 15 jam dan PEB
A
Kala IV : 2 jam
PO Amoxicillin 3x500 mg
PO Asam Mefenamat 3x500 mg
PO SF 2x1 tab
P
Nifedipine 1x10 g
Metildopa 2x250 mg
Motivasi mobilisasi

2.8 Lama persalinan

Kala I : 06.00 – 10.30 4 jam 30 menit
Kala II : 10.30 – 10.40 10 menit
Kala III : 10.40 – 10.45 5 menit
Kala IV : 10.45 – 12.45  2 jam
Total lama persalinan : 6 jam 45 menit
Pengawasan kala IV

JAM WAKTU TD NADI SUHU TFU KONTRAKSI VU PPV

KE- (0C)
2jari di bawah
1 11.00 160/100 90 36.8 Pusat Keras DC 30
2jari di bawah
11.15 150/90 94 Pusat Keras DC 20
2 jari di bawah
11.30 150/80 90 Pusat Keras DC 20
2 jari di bawah
11.45 160/90 88 Pusat Keras DC 30
2 jari di bawah
2 12.00 150/80 90 36.5 Pusat Keras DC 20
2 jari di bawah
12.30 150/90 90 Pusat Keras DC 20

VK, 4 Desember 2020 (jam 20.00)

 Pasien mengungkapkan tidak ada keluhan.
BAK (+)
S
ASI (+)
BAB (-)
TD : 150/90 mmHg HR : 90x/menit
S : 36,7˚C RR : 20 x/menit
O Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : Keras
PPV : Lochea rubra
A P1A0 Post Partum Spontan dengan KPD 15 jam dan PEB
Pindah ke Nusa indah
P
Motivasi pemberian ASI Eksklusif

Nusa indah , 4 Desember 2020 (jam 20.10)

Pasien mengungkapkan tidak ada keluhan.
BAK (+)
S
ASI (+)
BAB (-)
TD : 150/90 mmHg HR : 90x/menit
S : 36,7˚C RR : 20 x/menit
O Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : Keras
PPV : Lochea rubra
A P1A0 Post Partum Spontan dengan KPD 15 jam dan PEB
Protap MgSO4 4gr secara IV selama 20 menit
P
MgSO4 6gr secara IV selama 6 jam

Nusa Indah, 5 Desember 2020 (jam 06.00)

Pasien mengungkapkan tidak ada keluhan.
BAK (+)
S
ASI (+)
BAB (-)
TD : 146/92 mmHg HR : 92x/menit
S : 36,7˚C RR : 20 x/menit
O Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : Keras
PPV : Lochea rubra
A P1A0 Post Partum Spontan H+1 dengan KPD 15 jam dan PEB
Nifedipine 1x10 g
P Metildopa 2x250 mg
Motivasi pemberian ASI Eksklusif

Nusa Indah, 5 Desember 2020 (jam 13.00)

S Pasien mengungkapkan tidak ada keluhan.
 BAK (+)
ASI (+)
BAB (+)
TD : 130/90 mmHg HR : 90x/menit
S : 36,7˚C RR : 20 x/menit
O Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : Keras
PPV : Lochea rubra
A P1A0 Post Partum Spontan H+1 dengan KPD 15 jam dan PEB
Melanjutkan terapi per oral
P Motivasi pemberian ASI Eksklusif
Pasien diperbolehkan pulang