Petunjuk pengisian:

a) Setiap pertanyaan harus dijawab dengan jujur.

b) Pertanyaan dijawab dengan memberikan tanda (V) pada pilihan jawaban pada tempat
yang telah disediakan atau mengisi sesuai keadaan responden.

I. Karakteriktik Responden

1. Nama Lengkap : _______________________________________________

2. Tempat/tgl. lahir : _______________________________________________

3. Usia : _____ Tahun

4. Jenis kelamin : Perempuan

5. Kelas :

6. Alamat :_______________________________________________

________________________________________________

7. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang seks ? *jika Ya, Lanjut ke
no 8.

Ya Tidak pernah;

8. Sumber pengetahuan pendidikan seks :

TV/Radio Orangtua Teman

Sekolah Internet Majalah/Buku

Lainnya …..

9. Apakah anda pernah menjalin hubungan asmara / berpacaran dengan lawan jenis?

Tidak Pernah Pernah

 Petunjuk:
i. Bacalah pernyataan dibawah ini dengan teliti
ii. Jawablah pernyataan berikut yang mungkin anda anggap benar atau salah dengan
memberikan tanda (V)
iii. Bila ingin mengganti jawaban, beri tanda (=) dan beri tanda (V) Kembali pada
jawaban yang sesuai,

II. Kuisioner Pengetahuan

Indikator No Benar Salah Nilai

(diisi oleh
peneliti)
Organ 1 Selaput dara merupakan bagian dari V
Reproduksi organ reproduksi wanita.
2 Payudara terasa lebih tegang dan V
nyeri pada saat haid tidak ada
hubungannya dengan pengaruh
hormon
3 Uterus atau rahim merupakan tempat V
perkembangan janin dalam kandungan
4 Organ reproduksi laki-laki yaitu penis, V
kelenjar prostat dan testis saja.
5 Testis membentuk hormone V
testosterone.
Tanda 6 Tanda pubertas primer pada wanita V
pubertas adalah menstruasi atau haid atau
datang bulan
7 Jika sudah pubertas, maka wanita V
sudah bisa hamil dan melahirkan.
8 Masa pubertas pada wanita terjadi V
sejak usia 8-13tahun
9 Tumbuhnya rambut pada kemaluan V
merupakan tanda pubertas primer
pada perempuan.
10 Seseorang pria dan Wanita V
dikatakan terlambat mengalami
pubertas  jika pada usia ≥15 tahun
 belum muncul tanda-tanda pubertas.
Pengetahuan 11 Menopause menandakan V
sistem ketidakmampuan bereproduksi lagi
reproduksi dan dialami oleh perempuan.
12 Salah satu fungsi hormon estrogen V
yang diproduksi oleh pria untuk
kualitas sperma  dan pada wanita untuk
mengatur siklus menstruasi
13 Hormon androgen juga berpengaruh V
pada sistem reproduksi wanita
14 Selaput darah  berfungsi untuk menyaring V
kotoran agar tidak langsung masuk ke
dalam vagina
15 Ketidakseimbangan hormon dapat V
menyebabkan nyeri saat haid.
Kesehatan 16 Laki-laki dan perempuan dinyatakan V
reproduksi sehat secara reproduktif apabila
mampu membuat konsepsi
17 Bagi perempuan, sesudah buang air V
kecil, lebih baik membersihkan alat
kelamin sebaiknya dilakukan dari arah
belakang menuju depan
18 Dikhitan atau disunat dapat V
menurunkan risiko kanker penis.
19 Rokok dan alkohol tidak dapat V
mempengaruhi kualitas dan kuantitas
sperma
20 Seorang wanita harus menggunakan V
sabun kewanitaaan untuk menjaga
kebersihan area kewanitaannya
Hubungan 21 Hubungan seksual yang dilakukan V
Seksual tanpa melalui proses pernikahan resmi
menurut hukum maupun agama
disebut hubungan seks bebas.
22 Cara yang bisa dilakukan oleh remaja V
untuk mendapat informasi mengenai
seks yaitu dengan eksperimen dalam
 bentuk perilaku seksual.
23 V
Sering berganti pasangan hidup cukup
aman bagi kesehatan reproduksi sejauh
dilakukan dalam proses hukum
perkawinan yang resmi

24 Hubungan intim yang dilakukan pada V

usia dini berbahaya untuk kesehatan
reproduksi dan kesehatan mental
perempuan.
25 Dampak psikologis akibat melakukan V
seks pranikah adalah stres, rasa
berdosa yang terus menerus dan tentu
saja dapat berpengaruh buruk pada
psikis dan proses pendewasaan.
Kehamilan 26 Kehamilan hanya dapat terjadi apabila V
hubungan seksual dilakukan berulang
kali
27 Hamil di usia muda berisiko pada V
kecacatan, bayi lahir kurang bulan
(prematur) bahkan kematian
janin/bayi.
28 Kehamilan dapat dicegah sepenuhnya V
dengan menggunakan kondom saat
hubungan seksual
29 Kehamilan dapat terjadi apabila laki- V
laki dan perempuan berenang bersama.
30 Di Indonesia, tindakan aborsi V
diperbolehkan selama dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Penyakit 31 Penyakit menular seksual tidak akan V
menular seks menular melalui hubungan seks oral
32 Penyakit menular seksual juga dapat V
ditularkan melalui air liur
33 Penyakit menular seksual yang cukup V
berbahaya walaupun sudah ditemukan
obatnya adalah sifilis/raja singa
34 Hepatitis A merupakan penyakit V
menular seksual.
35 Penyakit menular seksual hanya terjadi V
sekali seumur hidup dan tidak akan
kambuh kembali.
36 Kondom merupakan alat kontrasepsi V
yang dapat mencegah infeksi menular
seksual
 Indikator PERTANYAAN
POSITIF NEGATIF
Organ Reproduksi 3,5 1,2,4
Tanda pubertas 7,8 6,9,10
Pengetahuan 11,12,15,13 14
system reproduksi
Kesehatan 17,18 16,19,20
reproduksi
Hubungan Seksual 21,24,25 22,23
Kehamilan 26,27 28,29,30
Penyakit menular 32,34,36 33,35,31
seks
Total pertanyaan dalam kuisioner yaitu 36 butir dengan jenis pertanyaan positif berjumlah
18 butir dan pertanyaan negatif berjumlah 18 butir. Penentuan penilaian dari skoringnya yaitu
dibagi menjadi tiga kategori pengetahuan kurang, cukup, baik. Skoring pada kuisioner ini
menggunakan skala gutman; dimana jawaban benar diberi skor 1 dan jawaban salah diberi skor 0
pada pertanyaan positif sedangkan pada pertanyaan negative, jawaban benar diberi skor 0 dan
jawaban salah diberi skor 1. Skor tertinggi yaitu 36 dan terendah yaitu 0. Untuk menggolongkan
tingkat pengetahuan menurut kategori kurang, cukup, baik, maka rumus interval yang digunakan
menurut Suharsimi Arikunto yaitu rumus strugess sebagai berikut.

𝐼 = R/ K = 36/3 = 12

R = skor tertinggi - skor terendah = 36-0 = 36

Keterangan : I = interval , R= Range , K = kategori

Kriteria penilaian Total skor

pengetahuan
Kurang 0-12
Cukup 13-24
Baik 25-36

Sumber kuisioner

Sutrisnowati SA, Khotimah N, Sumunar DR, Widyastuti M, Setyawati S. Pengetahuan, sikap,

dan perilaku seksual remaja anggota pusat informasi konseling remaja SMA Negeri 2 Bantul.
Geomedia: Majalah Ilmiah dan Informasi Kegeografian. 2019 Nov 24;17(1). Available pengetahuan,
sikap dan perilaku seksual remaja.pdf (uny.ac.id)

Mukhsinah SM. Gambaran Tingkat Pengetahuan Seksual Santri Kelas VIII Madrasah

Tsanawiyah (MTs) Persatuan Islam 69 Matraman. Available Siti Maryam Mukhsinah - fkik.pdf
(uinjkt.ac.id)
IRMA DL. HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP REMAJA TENTANG PENDIDIKAN SEKS
DENGAN PERILAKU YANG MENGARAH KE SEKS BEBAS DI SMA NEGERI 4 MADIUN TAHUN

2017 (Doctoral dissertation, STIKES Bhakti Husada Mulia). Available 43.pdf (stikes-bhm.ac.id)

Kencanawati DA. Pesan Kesehatan Reproduksi Remaja Pada Majalah Gadis. Jurnal Info Kesehatan.
2017 Jun 30;15(1):193-203. Available 259720-pesan-kesehatan-reproduksi-remaja-pada-m-
96590049.pdf (neliti.com)
Sumber skoring penilaian
Fatmawati T. HUBUNGAN PENGETAHUAN KOSMETIK DENGAN PEMILIHAN KOSMETIK
PERAWATAN RAMBUT PADA ANGGOTA LPKK DI DUKUH MOJOSAWIT KLATEN. KELUARGA:
Jurnal Ilmiah Pendidikan Kesejahteraan Keluarga. 2017 Sep 9;3(2).