Form Askep PKMB
Form Askep PKMB
Tanggal ...........................
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
2. Riwayat Kesehatan :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit : Kronologi tentang pasien sejak mengalami
keluhan sampai akhirnya di rawat di rumah sakit.
b. Keluhan Utama : Keluhan yang dirasakan pasien yang paling
mengganggu aktivitas
c. Riwayat penyakit saat ini : Penjelasan dari keluhan utama (PQRST)
d. Riwayat penyakit dahulu dan gaya hidup : Penyakit yang pernah
dialami pasien dan gaya hidup pasien yang mendukung terhadap
penyakit/gejala yang dialami oleh pasien tersebut.
e. Riwayat penyakit keluarga : riwayat kesehatan keluarga yang
mendukung terhadap penyakit/gejala yang dialami pasien
4. Pemeriksaan Fisik
5. Data Pengobatan : Obat-obat yang di gunakan pasien, therapi infus
6. Data Penunjang : Laboratorium, Rontgen dll
B. ANALISA DATA
Analisa data di buat berdasarkan hasil pengkajian pasien
No Diagnosa Perencanaan
Perawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Tujuan panjang
2. Tujuan Pendek
3. Kriteria Hasil
Form Implementasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Gangguan 1. Jm.12.00 memberikan Dilakukan saat akhir shift
kebutuhan nutrisi makan kepada pasien. Cth jam 13.45 WIB
b.d intake nutrisi R/ jam 13.00 Porsi Dengan menggunakan
yang tidak adequat makan habis SOAP
dst 2.
- Setiap implementasi harus ditulis nama yang melakukan implementasi dan
paraf
- Evaluasi harus ada nama dan ttd yang melakukan evaluasi tersebut
- Bentuk form Implementasi ini d buat selama 24 jam selanjutnya (hari
berikutnya di buat dalam bentuk catatan perkembangan)
Form Catatan perkembangan
Waktu (CATATAN PERKEMBANGAN) SOAPIE Nama & TTD
perawat
Tanggal S : Data subjektif pasien
dan jam O : Data objektif pasien
A : Masalah keperawatan/diagnosa Kep
P :Intervensi kep
I : Implementasi dan evaluasi proses (respon)
E : Evaluasi akhir shift
Dst
- Tiap implementasi di cantumkan jam nya